Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Opsporing verzocht: het delirium

Als je vermoedt dat een geriatrische patiënt een delier kan ontwikkelen, is het goed het risico daarop objectief te meten. Diverse hulpmiddelen kunnen de verpleegkundige observatie ondersteunen en vormen de basis voor preventie.

Ria, verpleegkundige op afdeling algemeen interne, vertelt: ‘Eergisteren heb ik een oude mevrouw opgenomen met een zeer ontregelde diabetes en een open been. Bij het opnamegesprek konden we gewoon met elkaar praten en vertelde ze wat er gebeurd was. En nu, twee dagen later, herkent ze me niet meer. Ze zit maar wat voor zich uit te staren en suft weg. Ik snap er niets van, ze kwam zo levendig over.’

Een situatie die we allemaal kennen. Oudere, vaak acuut zieke patiënten die na één of meerdere dagen opname veranderen in gedrag. Ze worden suf of juist hyperactief. In veel gevallen is hier sprake van een delirium (of delier), binnen de verpleegkunde meestal acuut optredende verwardheid genoemd. Dit is een voorbijgaande psychische stoornis ten gevolge van een lichamelijke ontregeling. Meestal is sprake van meerdere oorzaken tegelijkertijd. Intoxicatie door medicatie wordt in de literatuur als belangrijkste oorzaak genoemd. Daarnaast worden infecties, vocht– en elektrolytenstoornissen en metabole stoornissen bij ouderen vaak gezien als hoofdoorzaak van een delirium.

Onzekere toekomst
Delirium, we zien het regelmatig bij oudere ziekenhuispatiënten. Het zijn patiënten die veel zorg vragen en na het delier vaak een bepaalde mate van invaliditeit houden, waardoor ze afhankelijker worden in hun ADL en daardoor vaker na een ziekenhuisopname in een verpleeghuis terecht komen. Hoe sneller een delirium herkend wordt, hoe eerder adequate behandeling kan plaatsvinden. Omdat het delirium wisselende symptomen heeft en fluctueert over de dag, zijn verpleegkundigen in de beste positie voor vroege signalering. Deze bestaat uit twee stappen:
1) herkennen van risicopatiënten en –situaties;
2) herkennen van symptomen.

1. Risicopatiënten en -situaties herkennen
Niet iedere oudere loopt evenveel risico om delirant te worden tijdens een opname. Sommige ouderen hebben er een verhoogde gevoeligheid voor. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen factoren die al aanwezig zijn bij opname (risicopatiënten) en luxerende factoren die optreden tíjdens de opname (risicosituaties). Inouye e.a. noemen vijf luxerende factoren die het ontstaan van een delirium beïnvloeden.1 Deze zijn:
- het gebruik van fixatiemiddelen,
- ondervoeding,
- toevoeging van drie of meer nieuwe medicijnen,
- aanwezigheid van een blaaskatheter en
- iatrogene complicaties.
Maar ook hevige stress, een operatie en pijn worden vaak genoemd. Nog belangrijker zijn de factoren die al aanwezig zijn bij opname. Zo zijn:
- reeds bestaande cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer),
- ouder zijn dan tachtig jaar,
- ernstige ziekte bij opname,
- uitdroging,
- veel comorbide problemen en
- een visuele beperking ernstige risicofactoren.
Maar ook patiënten die eerder delirant waren of bekend zijn met misbruik van alcohol of medicijnen lopen meer risico. Op basis van bovenstaande kun je als verpleegkundige een patiënt bij opname al screenen op een (verhoogd) risico op het ontwikkelen van een delirium. Anamnese en heteroanamnese zijn dus erg belangrijk. Als je niet weet of iemand voor opname al geheugenproblemen had, kan je immers ook niet vaststellen of het tijdens de opname verandert. En om een delirium te kunnen onderscheiden van een dementie of depressie is goede informatie en inventarisatie van risicofactoren bij opname van belang. Als je al op basis van de verpleegkundige anamnese een verhoogd risico op delier vaststelt, is het belangrijk dit met de arts te bespreken.

2. Herkenning van symptomen
De symptomen van een delirium kunnen snel ontstaan en fluctueren. Snel wil meestal zeggen binnen enkele uren of dagen, soms in weken, met een maximum van een maand. De fluctuatie kan plaatsvinden van moment tot moment. De symptomen zijn overwegend het hevigst aan het eind van de middag, ‘s avonds en ’s nachts. De patiënt is dikwijls ’s nachts wakker en slaapt korte perioden, terwijl hij overdag vaak slaperig is. Voor de medische diagnostiek worden de criteria van de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt (zie kader). Hieronder lichten we de belangrijkste symptomen uit zowel de medische als de verpleegkundige diagnostiek toe.

- Bewustzijnsstoornis met verminderde concentratie.
Iemand met een helder bewustzijn is goed georiënteerd, is in staat tot activiteiten en kan alles wat er om hem heen gebeurt in zich opnemen. Bij delirante patiënten is het bewustzijn wisselend verlaagd. Vaak wordt de toestand beschreven als omneveld bewustzijn, droomtoestand. De patiënt lijkt onbereikbaar, kijkt glazig voor zich uit en is niet in staat echt contact te maken met de wereld om zich heen.
- Verandering in cognitieve functie of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis. De verandering in cognitieve functie bestaat uit een vermindering in het vermogen tot georganiseerd denken (het handelen is vaak rommelig en ongeorganiseerd en de spraak onsamenhangend), geheugenstoornissen en desoriëntatie. Bij een waarnemingsstoornis is het vermogen om waarnemingen te onderscheiden van verbeelding, dromen en hallucinaties verminderd. Zowel auditieve als visuele hallucinaties komen voor.
- Als verpleegkundige herkennen we echter vaak de eerste veranderingen aan de motoriek van de patiënt. In het kader van (verpleegkundige) diagnostiek heet dat veranderende psychomotorische activiteit. Psychomotorische activiteit omvat alle bewegingen die een uitdrukking zijn van iemands psychische gesteldheid, zoals mimiek, gebaren en bewegingen. De delirante patiënt kan hyperactief zijn, hypoactief of afwisselend hyper- en hypoactief. Het hyperactieve gedrag uit zich in een grote, meestal doelloze drift tot bewegen. De patiënt plukt, trekt, loopt, klimt en is steeds in de weer met dingen in zijn omgeving. De hypoactieve patiënt ligt of zit daarentegen in een bijna versteende houding en lijkt nauwelijks te bewegen. Hij reageert traag als je iets vraagt en praat langzaam.
- Daarnaast zien we vaak dat de patiënt emotioneler is dan je zou verwachten, bijvoorbeeld buitensporig boos omdat de thee koud is of om het minste of geringste in huilen uitbarsten. Ook angst, apathie of somberheid zie je vaak optreden. De symptomen van het delirium kunnen lijken op die van een dementie of depressie. Een goede (hetero)anamnese maakt vaak snel duidelijk of er sprake is van een al langer bestaand probleem. Het is goed om te weten dat de diagnose dementie of depressie pas kan worden gesteld als een delirium is uitgesloten.

Hulpmiddelen
Als we ons zorgen maken over de voedingstoestand van een patiënt gaan we hem een paar dagen wegen of voedingslijsten bijhouden. Eigenlijk is het met het delirium net zo. Als je de situatie niet vertrouwt, is het goed objectief te meten. Hoe gewoon dat is als het somatische zorg betreft, zo onwennig zijn veel verpleegkundigen als het over gedrag gaat. Om symptomen van delirium vast te stellen zijn allerlei tests, interviews en observatieschalen ontwikkeld. Een veel gebruikte test is de Mini Mental State Examination (zie schema op deze/de volgende pagina).2 Deze bestaat uit een reeks vragen waarmee je het cognitieve vermogen van de patiënt in kaart brengt. Deze test is niet specifiek bedoeld voor het vaststellen van delirium, maar kan daarvoor wel als hulpmiddel dienen. Het werkt echter niet goed om meerdere keren per dag dezelfde test af te nemen. Het is vervelend voor de patiënt om steeds dezelfde vragen te moeten beantwoorden en kost veel tijd. Veel eenvoudiger zijn observatieschalen. Een voorbeeld daarvan is de Delirium Observatie Screening (DOS) Schaal (zie het schema op deze/de volgende pagina). Deze bestaat uit dertien observaties die je gewoon doet tijdens de dagelijkse zorg. Als je drie diensten achter elkaar de schaal invult, heb je een indicatie of er sprake is van een delirium. Belangrijk is wel dat je je niet laat leiden door de observaties uit de vorige dienst. Immers, kenmerk van een delirium is de fluctuatie, dus ook als er overdag geen gedragsverandering te zien was, kan het goed zijn dat er ‘s avonds van alles mis gaat. Een ander voorbeeld is de NEECHAM Confusion Scale, een iets langere lijst die een inschatting geeft van de kans dat iemand delirant wordt. Deze lijst kan ook gebruikt worden op de intensive care, waar veel delieren optreden. Het invullen van zo’n lijst kost maar een paar minuten en maakt dat er sneller gereageerd kan worden op een patiënt die een delier ontwikkelt. Hierdoor kan de behandeling van de onderliggende lichamelijke oorzaak in overleg met arts en geriater vroeg ingezet worden. Dit leidt tot minder ernstige delieren en minder ernstige gevolgen.

Nursing, mei 2003
Auteurs: Drs. Liesbeth van Gemert, verpleegkundig specialist geriatrie in het VU Medisch Centrum, Amsterdam dn Dr. Marieke Schuurmans, lector aan de faculteit gezondheidszorg van de Hogeschool van Utrecht en onderzoeker bij verplegingswetenschap Universitair Medisch Centrum Utrecht

Literatuur
1 Inouye SK, Carpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: a predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA, 1996; 275(11), 852-857.
2 Folstein MG, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini-Mental-State. A practical guide for grading the cognitive state of patients for clinicians. JAGS, 1975; 23, 433-441.
3 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington DC, American Psychiatric Association
- Schuurmans M.J. (2001) Early recognition of delirium. PhDthesis UU, Academia Press Gent.

Het delirium volgens DSM – IV ³
1 bewustzijnsstoornis met verminderde concentratie
2 verandering in cognitieve functie of ontwikkeling waarnemingsstoornis
3 stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert gedurende de dag
4 aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt wordt door de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening:

            A          1 + 2 komen voort uit intoxicatie (o.a medicatie);

            B          1 + 2 ontwikkelen zich als gevolg van een onthoudingssyndroom;

            C         multipele oorzaken;

            D         onvoldoende aanwijzingen voor A, B en C

De DOS-SCHAAL in het kort
De DOS-Schaal (Delirium Observatie Screening-schaal) bestaat uit dertien vragen waarop gescoord wordt met een 0 (nee) of 1 (ja). De observaties worden driemaal per dag (bijvoorbeeld tijdens drie diensten) uitgevoerd om te kunnen vaststellen of er symptomen van delier bestaan.

De patiënt:
1 zakt weg tijdens gesprek of bezigheden;
2 is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving;
3 heeft aandacht voor gesprek of handeling (ja = 0);
4 maakt vraag of antwoord niet af;
5 geeft antwoorden die niet passen bij de vraag;
6 reageert traag op opdrachten;
7 denkt ergens anders te zijn;
8 beseft wel welk dagdeel het is (ja = 0);
9 herinnert zich recente gebeurtenis (ja = 0);
10 is plukkerig, rommelig, rusteloos;
11 trekt aan infuus, sonde, katheter enz.;
12 is snel of plotseling geëmotioneerd;
13 ziet/hoort dingen die er niet zijn.

Score van > 3: waarschijnlijk delier, <3: geen delier.  


Naar overzicht dossier Delier

 

Redactie Nursing.nl

Gerelateerde tags

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden