Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Verhoogt abciximab na een (P)PCI de kans op een nabloeding?

Het is de vraag of nabehandeling met abciximab de kans op een (na)bloeding verhoogt bij patiënten na een (primaire) percutane coronaire interventie ((P)PCI).  

Casus
Op de afdeling hartbewaking liggen patiënten na (primaire) percutane coronaire interventie ((P)PCI). Deze procedure vindt plaats via de arteria femoralis of arteria radialis. Sommige van hen worden nabehandeld met abciximab. Alle patiënten krijgen carbasalaatcalcium en clopidogrel/ticagrelor/prasugrel, en meestal ook fondaparinux of heparine. De verpleging vraagt zich af of nabehandeling met abciximab de kans op (na)bloeding verhoogt. Zo ja, dan kunnen ze daar extra alert op zijn.

1 Formuleer je vraag
P = patiënten na (P)PCI
I = patiënten die abciximab i.v. krijgen
C = patiënten die geen abciximab i.v. krijgen
O = bloedingen

2a Zoekstrategie
We zochten naar de richtlijnen van de ESC (European Society of Cardiology), ACC (American College of Cardiology) en de NVVC (Nederlandse Vereniging voor Cardiologen). De zoektermen voor internationale richtlijnen waren ‘percutaneous coronary intervention’ en ‘acute coronary syndromes’. Voor de nationale richtlijnen zochten we op ‘percutane coronaire interventie’ en ‘acuut coronair syndroom’. In Pubmed zochten we met ‘percutaneous coronary intervention’, ‘acute coronary syndromes’, ‘bleeding’, ‘abciximab’ en ‘glycoprotein IIb/IIIa inhibitors’ (abciximab valt hieronder).2

2b Opbrengst zoekstrategie
We vonden acht richtlijnen, waarvan er een geschikt was voor het beantwoorden van de PICO.3 Daarnaast vonden we drie systematic reviews (SR)4,5,6 waarnaar niet werd verwezen in de richtlijn, en een observationele studie die niet genoemd werd in de SR’s.

3 Beoordeling resultaten
Niet alleen de richtlijn van de ESC beschrijft dat het gebruik van glycoprotein IIb/IIIa inhibitors zorgt voor een toename van het aantal bloedingen, maar ook de drie gevonden SR’s.3,4,5,6 Er bestaan verschillende classificaties voor het omschrijven van bloedingen, die onderscheid maken tussen grote en kleine bloedingen. Een grote bloeding is een fatale en/of intracraniale bloeding, met een flinke hemoglobine- en hematocrietdaling. Een kleine bloeding is een zichtbare bloeding, maar dan met een minder grote hemoglobine- en hematocrietdaling. De criteria voor de hemoglobine- en hematocrietdaling wisselen per classificatie.7
De SR van Pannu e.a. stelt dat glycoprotein IIb/IIIa inhibitors zorgen voor een toename van de kans op kleine en grote bloedingen4, de Cochrane collaboration noemt een toename van de kans op grote bloedingen5 en Winchester e.a spreekt van een toename van de kans op kleine bloedingen.6 Het observationele onderzoek8 laat geen toegenomen bloedingsrisico zien. Mogelijk omdat het ging om patiënten die een (P)PCI hadden ondergaan via de arteria radialis. Deze procedure geeft een lagere kans op bloedingen dan een procedure via de arteria femoralis. In de SR’s staat niet duidelijk vermeld welke procedure is gevolgd. Alle artikelen laten zien dat er meerdere risicofactoren zijn die de kans op een nabloeding verhogen. (Zie kader.)
Zowel de auteurs van de ESC-richtlijn als die van de artikelen raden aan om bij het gebruik van glycoprotein IIb/IIIa inhibitors een goede afweging te maken tussen de grotere kans op een bloeding en de voordelen van het middel. Verschillende studies die een grotere kans op een bloeding melden, laten zien dat patiënten met deze middelen ongeveer 1,4 keer meer kans hebben op een bloeding.4,5,6 De Cochrane collaboration geeft daarbij aan dat deze de kans op het krijgen van een myocardinfarct en overlijden verlagen.5 De studie van Winchester e.a. noemt naast een kleinere kans op een myocardinfarct dat ook minder revascularisaties (herstel van de bloedvoorziening, nadat deze enige tijd verloren is gegaan) nodig zijn.6 De ESC-richtlijn voegt hieraan toe dat we ook rekening moeten houden met de risicofactoren (zie kader) voor bloedingen.

4 Conclusie en toepassing
De richtlijn en de SR’s beschrijven dat nabehandeling met abciximab na een (P)PCI, de bloedingskans verhoogt. Op de hartbewaking in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam krijgen patiënten na (P)PCI gedurende 12 uur abciximab. De bloedingen als gevolg daarvan treden meestal op binnen 24 uur na het starten. De richtlijn voor het gebruik van abciximab die wordt gebruikt op de hartbewaking adviseert een regelmatige bepaling van trombocyten, hemoglobine en hematocriet de eerste 24 uur na het starten van de abciximab. Dit om het optreden van een bloeding zo snel mogelijk te signaleren.

5 Evaluatie
De richtlijnen over abciximab i.v. en nabloedingen na (P)PCI zoals op de afdeling hartbewaking gebruikt, sluiten aan bij bovenstaande bevindingen. Wel zullen de risicofactoren in de afdelingsrichtlijn meer ruimte krijgen.

Ja, het gebruik van abciximab i.v. na een (P)PCI vergroot de kans op het krijgen van een bloeding

tekst
: Marja Holierook, Karin Kooij1

Noten
1. Karin Kooij is cc-verpleegkundige, Marja Holierook is senior cc-verpleegkundige en klinisch epidemioloog. Beiden zijn werkzaam op de afdeling hartbewaking en Eerste Hart Hulp (EHH) in het AMC, Amsterdam. Contact: m.holierook@amc.uva.nl.
2. ESC: www.escardio.org, ACC: www.cardiosource.org/acc, NVVC: www.nvvc.nl/home, www.pubmed.gov.
3. Richtlijn van de ESC. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) (2011)
4. Pannu R, Andraws R. Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel: a meta-analysis of randomized trials. Crit Pathw Cardiol. 2008 Mar;7(1):5-10.
5. Bosch X, Marrugat J, Sanchis J. Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockers during percutaneous coronary intervention and as the initial medical treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD002130.
6. Winchester DE, Brearley WD, Wen X, et al. Efficacy and safety of unfractionated heparin plus glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during revascularization for an acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized trials performed with stents and thienopyridines. Clin Cardiol. 2012 Feb;35(2):93-100. doi: 10.1002/clc.20974. Epub 2011 Oct 25.
7. In dit artikel staan in tabel 1 de verschillende bloedingclassificaties: Steg PG, Huber K, Andreotti F et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2011) 32, 1854–1864. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/15/1854.full.pdf+html.
8. Barthélémy O, Silvain J, Brieger D, et al. Bleeding complications in primary percutaneous coronary intervention of ST-elevation myocardial infarction in a radial center. Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Jan 1;79(1):104-12. doi: 10.1002/ccd.23164. Epub 2011 Dec 8.
9 Er wordt voor leeftijd en Hb niet verwezen naar een grens. Elk jaar leeftijdstijging geeft een iets grotere kans, dit geldt ook voor een lagere Hb-waarde van tienden of punten. Bij een lager Hb is meer kans op een bloeding dan bij een hoger Hb.

Risicofactoren bloeding na gebruik abciximab
Leeftijd9
Vrouw
Bloedingen in de voorgeschiedenis (o.a. cva)
Hemoglobinewaarde9
Diabetes
Nierinsufficiëntie
Antitrombotische middelen
PCCP via de arteria femoralis3

Redactie Nursing.nl

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden