Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Preventief laxeren bij opioïdgebruik, is dat zinvol?

Het is de vraag of het preventief starten van laxantia die worden ingezet bij door opioïden veroorzaakte constipatie (Movicolon® (macrogol), magnesiumoxidetabletten en soms lactulose) zin heeft bij oncologische patiënten.

Casus
Oncologische patiënten die chemotherapie krijgen zijn vaak geobstipeerd als gevolg van opioïdengebruik. Gevolgen van obstipatie zijn onder andere (chronische) buikklachten, opgezette buik, misselijkheid en braken. Op verpleegafdelingen verschilt niet alleen de werkwijze rond het wel of niet starten van laxantia, maar ook het middelengebruik. Denk hierbij aan Movicolon® (macrogol), magnesiumoxidetabletten en soms lactulose. Wij richten ons op de laxantia die vooral worden ingezet bij door opioïden veroorzaakte constipatie, zoals alvimopan en methylnaltrexon. Maar werkt het preventief starten van deze laxantia bij oncologische patiënten?

1.Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P = Oncologiepatiënten met obstipatie door opioïdengebruik
I = Laxantia preventief starten
C = Geen interventie
O = Normaal ontlastingspatroon volgens ROME-criteria uit de Richtlijn Obstipatie2

2a Zoekstrategie
Gezocht in Cochrane, Pubmed en Cinahl naar constipation, advanced cancer, opioid induced bowel dysfunction.3

2b Opbrengst zoekstrategie
We vonden 23 artikelen. Veel daarvan gingen over obstipatie bij patiënten in de palliatieve fase. Deze zijn moeilijk te vertalen naar oncologiepatiënten op de verpleegafdeling van een ziekenhuis, die vaak in de behandelfase zitten. Van de 23 artikelen zijn drie randomised clinical trials4,5,6 en twee cohortstudies7,8 relevant.

3a Beoordeling methode
De kwaliteit en de uitvoering van de studies varieerden sterk. Überhaupt lag de focus in de studies meer op de middelen zelf dan op het preventief starten. Ook combinaties van verschillende medicijnen en verschillende diagnoses en behandelingen maakten het lastig om te vergelijken.

3b Beoordeling resultaten
In het artikel van Ishihara was goede voorlichting aan artsen en verpleegkundigen over het preventief voorschrijven van laxantia de interventie.5 De incidentie van obstipatie daalde in dat onderzoek van 36 naar 9 procent.
Het effect van lactulose komt in alle artikelen negatief naar voren, evenals dat van alvimopan: in een vergelijkende studie werd geen verschil gevonden met de placebogroep.4
Het vrij nieuwe middel methylnaltrexon werd als rescuemedicatie positief beoordeeld wanneer andere laxantia niet hielpen. Dit middel wordt dus niet gebruikt in de preventie van obstipatie door opioïdengebruik.9  Een mogelijkheid is om in plaats van andere opiaten oxycodontabletten voor te schrijven, met de toevoeging naloxon. Deze combinatie zou obstipatie verminderen of voorkomen.8
Kwong et al onderzochten de kosten van gastro-enterale problemen7 en concludeerden dat deze verdubbelden als de patiënt meer dan één gastro-enteraal probleem ontwikkelde. Een goede preventieve behandeling van obstipatie kan volgens de onderzoekers de kosten aanzienlijk verlagen.

4 Conclusie en toepassing praktijk
De vraag of het preventief starten van laxantia daadwerkelijk tot een normaal ontlastingspatroon leidt bij oncologische patiënten, is op basis van de onderzochte literatuur niet direct te beantwoorden, omdat de studies over verschillende middelen gaan. Het is aan te raden om bij elke oncologische patiënt die een opiaat krijgt voorgeschreven ook te denken aan een laxans (stimulant en/of een softner). Belangrijk daarbij is dat de patiënt weet wanneer hij meer of minder medicatie moet gebruiken. Uiteraard moet hij op tijd en goed voorgelicht worden.
Evalueer dagelijks het ontlastingpatroon met de ROME-criteria.2 Wanneer de patiënt een defecatiefrequentie heeft van minder dan driemaal per week, en/of een defecatieduur van meer dan 10 minuten, en/of bij meer dan 25 procent van de defecatie noodzaak tot persen ervaart, is het goed naar een andere samenstelling van laxantia te kijken.2 Methylnaltrexon zou dan als rescuemedicatie een oplossing kunnen bieden. Lactulose wordt afgeraden omdat de werking minimaal zou zijn in vergelijking met de andere middelen.
Een juiste toepassing van laxantia kan kosten besparen, omdat het complicaties kan voorkomen. We zullen wel tijd moeten steken in het instrueren van collega’s zodat zij de patiënt de juiste voorlichting kunnen geven.
5 Evaluatie
Het project is recent afgerond en zal verder worden uitgewerkt in een implementatieplan. We denken aan het uitvoeren van een nulmeting om dit als uitgangssituatie te gebruiken bij de beoordeling van de interventies. Ook starten we mogelijk een projectgroep die de nieuwe adviezen invoert en uitdraagt.
Ja, preventief laxeren met de juiste middelen en op de juiste manier kan bij oncologiepatiënten die opioïden gebruiken, leiden tot normale ontlasting

Ja, preventief laxeren met de juiste middelen en op de juiste manier kan bij oncologiepatiënten die opioïden gebruiken, leiden tot ontlasting

tekst: Nancy Olijhoek, Arno Mank1

Noten
1. Nancy Olijhoek is oncologieverpleegkundige, Arno Mank is onderzoeksverpleegkundige. Beiden zijn werkzaam in het AMC te Amsterdam. a.p.mank@amc.uva.nl.
Dit artikel is een samenvatting van een EBP-opdracht vanuit de oncologie-opleiding van het NKI/AvL: Jansen H, Jacobs R, de Tombe M, Olijhoek N. Preventie van obstipatie. evidence based practice onderzoek, verslag oncologieopleiding AvL, september 2012.
2. De Graeff A, Krol R. Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk (2010): hoofdstuk Obstipatie: 479-510. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Utrecht.
3. www. pubmed.com, www.cinahl.com, www.thecochranelibary.com.
4. Irving G, Pénzes J, Ramjattan B, et al. A randomized, placebo-controlled phase 3 trial (Study SB-767905/013) of alvimopan for opioid-induced bowel dysfunction in patients with non-cancer pain. J Pain. 2011;12(2):175-184.
5. Ishihara M, Iihara H, Okayasu S, et al. Pharmaceutical interventions facilitate pre+
+medication and prevent opioid-induced constipation and emesis in cancer patients. Support Care Cancer. 2010;18(12):1531-1538.
6. Wirz S, Nadstawek J, Elsen C, et al. Laxative management in ambulatory cancer patients on opioid therapy: a prospective, open-label investigation of polyethylene glycol, sodium picosulphate and lactulose. Eur J Cancer Care. 2012;21(1):131-140.
7. Kwong WJ, Diels J, Kavanagh S. Costs of gastrointestinal events after outpatient opioid treatment for non-cancer pain. Ann Pharmacother. 2010;44(4):630-640.
8. Clemens KE, Quednau I, Klaschik E. Bowel function during pain therapy with oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with advanced cancer. Int J Clin Pract. 2011;65(4):472-478.
9. Leppert W. The role of opioid receptor antagonists in the treatment of opioid-induced constipation: a review. Adv Ther. 2010;27(10):714-730.

Redactie Nursing.nl

Eén reactie

  • no-profile-image

    gertruud van der Werff

    Ik ben het eens dat er meer aandacht moet komen voor de voorlichting van laxansgebruik aan de patient en naasten. Maar ik dacht dat laxantia standaard bij opiaten voorgeschreven moet worden. Dit is opgenomen in het landelijke richtlijn pijn van het IKNL (oncoline/pallialine) en staat ook in alle regionale protocollen waar ik mee werk. Het moet dan ook als medische kunstfout worden beschouwd als dit niet gebeurd.

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden