Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Voorkomen elastische compressiekousen tijdens een operatie embolieën of trombose?

Het is de vraag of elastische compressiekousen (ECK) gedragen tijdens een operatie embolieën of trombose voorkomen.
Voorkomen elastische compressiekousen tijdens een operatie embolieën of trombose?

Casus

Een 60-jarige man met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, ondergaat een open nefrectomie (nierverwijdering) links. De patiënt krijgt volgens protocol perioperatief 1 dd Fraxiparine® (nadroparine, low-molecular-weight heparin (LMWH)). Ook draagt hij tijdens de operatie elastische compressiekousen (ECK). Toch ontwikkelt hij postoperatief longembolieën. De vraag is daarom of het dragen van ECK tijdens de operatie effectief is om embolieën/trombose te voorkomen.

1 Formuleer je vraag

P: Patiënten die een operatie ondergaan
I: Dragen van ECK tijdens een operatie en het toedienen van LMWH 1 keer daags
C: Geen ECK; en het toedienen van  LMWH 1 keer daags
O: Ontstaan van trombose/longembolie

2 Zoeken

2a Zoekstrategie
We zochten in Pubmed/Medline, Cochrane Library en TRIP database met de zoektermen: anticoagulants, stocking*, compression, prevention, venous thrombosis, surg*, nadroparin, fraxiparin, low-molecular-weight heparin, embolism, operation*.2

2b Opbrengst
Dat leverde een SR op en vier richtlijnen.3,4,5,6,7

3 Beoordeling resultaten
De SR includeerde RCT's en gecontroleerde onderzoeken (CCT's), en werd uitgevoerd rond chirurgische patiënten die colorectale chirurgie ondergingen.3 Volgens de review maakt dit verschil met algemeen chirurgische patiënten, vanwege een hoger risico op trombose. De geïncludeerde onderzoeken worden adequaat beschreven. In negen van de negentien geïncludeerde studies is echter niet geblindeerd en in negen studies kon de manier van randomisatie niet worden achterhaald. Twee studies (111 patiënten) onderzochten onze vraagstelling en concludeerden dat voor het voorkomen van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie een combinatie van ECK met lage dosering heparine (LDH) beter is dan LDH zonder ECK.
De eerste richtlijn is gebaseerd op RCT's en SR's, uitgevoerd bij niet-orthopedische, chirurgische patiënten.4 Tien geïncludeerde studies geven informatie over het gebruik van ECK in combinatie met medicamenteuze profylaxe ten opzichte van medicamenteuze profylaxe zonder ECK. De meeste studies hadden een beperkte opzet, incomplete blindering, en onzekere randomisering. De resultaten uit de onderzoeken laten zien dat gebruik van ECK leidt tot 60 procent afname van diepveneuze trombose. Een verschil voor longembolieën werd niet gevonden.
De tweede richtlijn is opgemaakt uit al bestaande richtlijnen van hoge kwaliteit.5 De richtlijn geldt voor alle opgenomen patiënten, maar voor elke patiëntencategorie wordt een aparte aanbeveling gedaan. Geïncludeerde onderzoeken tonen aan dat het toevoegen van ECK aan een medicamenteuze behandeling met antistolling, een positief effect heeft op het voorkómen van DVT. Het toevoegen van de ECK aan een medicamenteuze profylaxe wordt aanbevolen voor de volgende patiëntencategorieën: totale-heupvervanging, totale-knievervanging, algemeen (abdominale) chirurgische patiënten, cardiothoracale chirurgische patiënten en vaatchirurgie. Bij gynaecologische en neurochirurgie is de strategie het overwogen waard. Voor urologische chirurgie kon geen aanbeveling worden gegeven. Behalve bij de totale-heupvervanging worden geen risicoverschillen genoemd. Contra-indicaties voor het gebruik van ECK zijn onder meer ernstige perifere arteriële afwijkingen, diabetische neuropathie, en ernstig oedeem. Ook is het van belang dat patiënten de kousen op een juiste manier aan en uit kunnen trekken.
De derde richtlijn is gericht op alle opgenomen patiënten met kans op trombose.6 Voor chirurgische patiënten worden aparte aanbevelingen gedaan. Bij elk stukje informatie staat vermeld met welke bewijskracht de informatie wordt ondersteund. Ook in dit onderzoek tonen de geïncludeerde onderzoeken aan dat het toevoegen van ECK aan een medicamenteuze behandeling met antistolling een positief effect heeft op het voorkomen van DVT (de incidentie van DVT daalt van 4 naar 0.65 procent). Dit effect geldt niet wanneer fondaparinux (Arixtra®) wordt gegeven, terwijl bij Arixtra® wel meer bloedingen kunnen optreden.
De vierde richtlijn is die van het Nederlandse kwaliteitsinstituut CBO.7 De richtlijn geldt voor alle opgenomen patiënten, maar met subaanbevelingen voor chirurgische patiënten. Bij chirurgische patiënten met een hoog risico op veneuze trombo-embolie en daarnaast extra risicofactoren (zoals doorgemaakte DVT, hoge leeftijd) wordt een combinatie van LMWH en ECK aanbevolen. Ook benoemt deze richtlijn wat de laag-, midden- en hoogrisicopatiënten zijn.

4 Conclusie en toepassing praktijk
Niet alle evidence is even sterk, maar het gebruik van ECK leidt bij diverse chirurgische patiëntencategorieën tot minder DVT. Vooral bij patiënten met een hoog-risico voor trombose wordt binnen de Engelstalige richtlijnen aangegeven om ECK te combineren met LMWH, maar binnen de Nederlandse richtlijn wordt dit pas aanbevolen indien er extra risicofactoren aanwezig zijn. En bij gebruik van ECK dient er goed gekeken te worden naar eventuele contra-indicaties, zoals ernstige perifere arteriële afwijkingen, diabetische neuropathie, en ernstig oedeem. Evenals factoren die het correct gebruik van ECK belemmeren, zoals het onvermogen om de kousen op een juiste manier aan en uit te trekken.

5 Evaluatie
De beschreven onderzoeken zijn uitgevoerd onder verschillende chirurgische patiënten, dus dat maakt de conclusies breed toepasbaar. Wel wordt onderscheid gemaakt in hoog- en laagrisicogroepen. In de hoogrisicogroep werden vooral orthopedische (heup- en knievervanging) en chirurgische (algemene en buik)operaties genoemd. Binnen het AMC worden op de chirurgie en orthopedie geen ECK gebruikt, maar wel bij sommige urologische operaties, zoals nefrectomie. De uitkomst zal worden besproken met de chirurgen.

Ja, elastische compressiekousen in combinatie met heparine (LMWH) verlagen de kans op diep veneuze trombose

Tekst: Helene Poelkamp en Marja Storm1

Noten

1. Helena Poelkamp is verpleegkundige op de afdeling vaatchirurgie en urologie, Marja Storm is verpleegkundig onderzoeker, beiden werkzaam in het AMC te Amsterdam. Contact: m.n.storm@amc.uva.nl.
2. www.cochrane.org, www.pubmed.com, www.tripdatabase.com.
3. Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, et al. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 2008.
4. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST febr 2012.
5. National Health and Medical Research Council, Clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolism in patients admitted to Australian hospitals, Commonwealth of Australia 2009.
6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prevention and management of venous Thromboembolism, December 2010.
7. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. CBO-richtlijn. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose (2008).

Margot Hamel

Eén reactie

  • Aliëtte Jonkers

    Normaal gesproken - volgens de richtlijnen - worden LMWH 24 uur voor de operatie gestopt en pas hervat de avond na de operatie. Dit in verband met het optreden van bloedingen. Wordt hier nu bedoeld dat er doorgegaan wordt met LMWH *tijdens* de ok? Dat is mij niet duidelijk.

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden