Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Diepveneuze trombose te voorkomen met Fraxiparine of compressiekousen?

Het is de vraag of bij patiënten met een hemorragisch infarct in de hersenen Fraxiparine of compressiekousen diepveneuze trombose kunnen voorkomen.
Diepveneuze trombose te voorkomen met Fraxiparine of compressiekousen?

Casus
Patiënten met een hemorragisch infarct in de hersenen2 hebben een vergrote kans op diep veneuze trombose (DVT) en longembolieën door een trombus. Ook bestaat er een verhoogd bloedingsrisico en daarmee kans op uitbreiding van het hematoom. De vraag is daarom welke preventieve maatregelen nodig zijn: toedienen van Fraxiparine®, aanmeten van Elastische Compressie Kousen (ECK) of een combinatie van beide.

1 Formuleer je vraag
P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O=uitkomst
P: Patiënten met een hemorragisch infarct
I: Fraxiparine®
C: ECK
C: Fraxiparine® en ECK
O: DVT, longembolie, uitbreiding hematoom, overlijden

2a Zoekstrategie
Gezocht in Pubmed, Cochrane en TRIP database, National Guideline Clearinghouse en CBO met de zoektermen stroke, haemorrhagic stroke, low molecular weight heparine, elastic stockings, compression stockings, graduated compression stockings,antiembolism stockings, deep vein thrombosis.3

2b Opbrengst zoekstrategie
Van de 59 gevonden artikelen waren slechts één onderzoek en twee richtlijnen op deze PICO van toepassing.4,5,6

3. Beoordeling resultaten
In de meta-analyse van Paciaroni et al4 worden de effectiviteit en veiligheid beoordeeld van anticoagulantia versus andere therapieën ter preventie van DVT en longembolieën bij patiënten met een acuut cerebraal hematoom (ACH). Studies werden geïncludeerd als er sprake was van een vergelijking tussen behandeling met LMWH, laagmoleculairgewicht heparines zoals Fraxiparine®, en als controle-interventies elastische compressiekousen (ECK), intermitterende pneumatische compressietherapie (IPC) of placebo’s. De zoekactie is adequaat uitgevoerd, maar niet alle vier de geïncludeerde studies zijn gerandomiseerd. Ook is sprake van klinische heterogeniteit: de vier studies verschillen onderling onder meer in het heparinegebruik, de starttijd van de heparine, en de follow-up duur. De meta-analyse geeft verder alleen antwoord op de vraag of gebruik van LMWH zoals Fraxiparine® en/of andere behandelingen veilig en effectief zijn bij patiënten met een ACH. Voor  het effect van LMWH en/of andere behandelingen in vergelijking met controle-interventies op de uitkomst DVT is een niet significant effect gevonden. Voor het effect van LMWH en/of andere behandelingen ten opzichte van controle-interventies op de uitkomst longembolieën is wel een significant effect gevonden: de kans is 37% kleiner dan bij de andere preventieve therapieën. Het risico op uitbreiding van het hematoom en de kans op overlijden zijn niet significant toegenomen bij gebruik van LMWH ten opzichte van de controle-interventies. De uitkomst neigt naar een beschermend effect van LMWH.
De auteurs van de Engelse richtlijn bevelen aan geen elastische kousen te gebruiken bij patiënten met een herseninfarct. De achtergrond van deze aanbeveling wordt in de richtlijn niet besproken. Wel wordt het gebruik van LMWH aangeraden, tenzij er sprake is van een hemorragisch infarct of er nog risico is op het hemorragisch worden van het infarct.5

De auteurs van de Nederlandse richtlijn6 adviseren het gebruik van elastische kousen ter preventie van DVT in de acute fase van een ACH. Bij stabiele patiënten kan echter overwogen worden te starten met een lage dosis heparine, op zijn vroegst vanaf de tweede dag na de bloeding. Deze aanbeveling is opgesteld op basis van een kleine studie waarin vroege behandeling met heparine is bestudeerd bij patiënten met een ACH.

4. Conclusie en toepassing

De klinische onzekerheid zoals beschreven in de casus is gericht op patiënten met een hemorragisch herseninfarct bij wie zowel sprake is van ischemie als van een bloeding, en bij wie een interventie wordt gestart ter voorkoming van DVT en longembolie. De zoekactie leverde één meta-analyse en twee richtlijnen op waarvan alleen de Engelse richtlijn5 specifiek een uitspraak doet over de interventies bij hemorragische infarcten. De andere twee4,6 doen een uitspraak over preventie van DVT en longembolieën bij een ACH. De Engelse richtlijn heeft de hoogste waarde van evidence en is in 2010 geüpdatet. De conclusies daarin zien wij dan ook als leidend. De meta-analyse en CBO-richtlijn zijn echter ook meegenomen, omdat de eerste na de update van de Engelse richtlijn is gepubliceerd en de CBO-richtlijn afkomstig is van een gerenommeerd Nederlands instituut.
De zoektocht geeft geen specifiek antwoord op de vraag of ECK alleen of in combinatie met anticoagulantia effectief zijn in de preventie van DVT en/of longembolie van onze doelgroep.

Op basis van deze meta-analyse lijkt er wel een positief effect te zijn van LMWH op de preventie van longembolieën, zonder toename van het overlijdensrisico. Deze aanbeveling is echter van toepassing op patiënten met een ACH en we moeten dus voorzichtig zijn met het extrapoleren van de conclusie. Voor de CBO-richtlijn van het CBO geldt hetzelfde. De leidende evidence in onze zoektocht, de Engelse richtlijn, beveelt aan geen LMWH te gebruiken zolang er een bloedingskans is bij hemorragische infarcten en raadt farmacologische profylaxe dus af, ECK wordt in het stuk niet als alternatieve therapie genoemd.

5. Evaluatie
De onderzochte interventies en uitkomsten hebben klinische relevantie voor patiënten van de afdeling neurologie en neurochirurgie. De aanbevelingen uit de Engelse richtlijn zijn van toepassing op onze doelgroep. De resultaten van de meta-analyse en de CBO-richtlijn zullen multidisciplinair worden besproken om eventuele generaliseerbaarheid naar patiënten met een hemorragisch infarct te kunnen beoordelen.

Het gebruik van LMWH wordt afgeraden als therapie bij patiënten met een hemorragisch infarct zolang er een bloedingskans is, ECK wordt niet genoemd als alternatief

Noten
1. Olga Jansen is verpleegkundige op de afdeling

Medium Care, Lotte Verweij was werkzaam als senior verpleegkundige op de afdeling Neurochirurgie/Neurologie en junior onderzoeker bij de afdeling Kwaliteit en Procesinnovatie, Hester Vermeulen is stafmedewerker kwaliteit bij de afdeling Kwaliteit en Procesinnovatie. Allen werkzaam bij het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Contact: h.vermeulen@amc.uva.nl.
2. Infarct waarbij het bloed zich ophoopt in het necrotiserende weefsel door bijvoorbeeld een afgesloten afvoer.
3. www.guideline.gov, www.diliguide.nl, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, www.thecochranelibrary.com, www.tripdatabase.com.
4. Paciaroni M, Agnelli G, Venti M et al. Efficacy and safety of anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism in patients with acute cerebral hemorrhage: a meta-analysis of controlled studies. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 9: 893-898. 2011.
5. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Clinical Guidelines CG92. National Guideline Clearinghouse. 2010.
6. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO i.s.m. het Nederlands Huisartsen Genootschap. 2008.

Wil je reageren? Registreren kan heel eenvoudig én gratis.

Olga Jansen, Lotte Verweij, Hester Vermeulen1

Eén reactie

  • V.A. Koko

    Ik vind Nursing een goeie site

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden