Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

EBP: Routinematig laxeren voor een hartoperatie, heeft dat zin?

Het is de vraag of het standaard laxeren voor een hartoperatie zinvol is.
EBP: Routinematig laxeren voor een hartoperatie, heeft dat zin?
Foto: ANP Koen Suyk

Casus
Alle patiënten krijgen de avond voor een hartoperatie volgens protocol een bisacodyl-zetpil. Regelmatig hebben patiënten buikkramp, en recent is een valincident geregistreerd na een vasovagale reactie op de zetpil. Omdat de ziekenhuisopname voor een hartoperatie steeds korter wordt, is het de vraag of het laxeren bij deze patiënten nog zinvol is. Door niet te laxeren zouden obstipatie en ileus kunnen ontstaan, die kunnen leiden tot extra interventies en een langere opnameduur. Navraag bij tien andere Nederlandse hartcentra (van de 16) leert dat vier centra niet laxeren, vier centra alleen indien er preoperatief sprake is van obstipatie, en twee centra laxeren wel (met klysma). Kortom, de variatie in zorg is groot en daarom is een evidence-based aanbeveling gewenst.

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O=uitkomst)
P =      Patiënten met geplande hartoperatie
I =       niet preoperatief laxeren
C =      routinematig preoperatief laxeren
O =      obstipatie en ileus, opnameduur

2 Zoekstrategie
Gezocht in de databases van Cochrane, Kwaliteitsinstituut CBO, Pubmed, TRIP, en Cinahl met de zoektermen Heart surgery OR cardiac surgery OR thoracic surgery, laxative OR bowel preparation OR bisacodyl. Twee mogelijk relevante artikelen bleven over: Eén before-after studie onder thoracotomiepatiënten2, en een RCT die over de juiste patiëntengroep en interventie gaat, maar met andere uitkomstmaten.3

3 Beoordeling resultaten
De before-afterstudie onderzocht in Japan 560 patiënten die een thoracotomie ondergingen, vanwege een longoperatie.2 De eerste 280 patiënten kregen twee tabletten orale sennosiden de dag voor operatie en/of een 60 ml-glycerineklysma, en als dit onvoldoende leek nog een extra 60 ml-glycerineklysma. De andere 280 patiënten kregen geen darmvoorbereiding. De uitkomstmaten waren onder meer: aantal dagen tot eerste defecatie postoperatief, aantal patiënten met postoperatieve obstipatie waarvoor laxantia nodig waren, en percentage darmcomplicaties. Bij het vergelijken van de groepen vond men geen significante verschillen. Maar gezien de lange onderzoeksperiode (1999 tot 2002) kunnen er in de tussentijd wel veranderingen in de setting zijn geweest (toename ervaring/verbetering materialen) die zorgden voor betere uitkomsten in de groep die geen laxantia kreeg.
Uit deze studie blijkt dat niet-gelaxeerde thoracotomiepatiënten gemiddeld een halve dag eerder postoperatief defecatie hadden (niet significant). Ook hadden minder patiënten postoperatief laxantia nodig in verband met obstipatie (18 patiënten vs. 30 patiënten in de gelaxeerde groep), echter niet significant. In beide groepen was er bijna geen verschil in darmcomplicaties (0 vs. 0,7%). En de opnameduur was gemiddeld 2,4 dagen korter in de niet-gelaxeerde groep (12 dagen) ten opzichte van de gelaxeerde groep (14,4 dagen), maar ook niet significant.
De gevonden RCT betreft een studie uit Groot-Brittannië bij 60 hartoperatiepatiënten.3 Zowel het effect van wel of niet laxeren (met drie zakjes Picolax® in 48 uur voor de operatie), als het effect van pulsatiele versus niet-pulsatiele perfusie (hart-longmachine) werd onderzocht. Daarom randomiseerde men naar vier groepen van ieder 15 patiënten. Men keek naar de inflammatoire reactie van het lichaam op deze twee interventies door het meten van endotoxinen in het bloedserum. De gedachte is dat de hartlongmachine zorgt voor een grotere hoeveelheden endotoxinen in het bloed. De belangrijkste bron van endotoxine zijn darmbacteriën. De gedachte is dat door laxeren er minder darmbacteriën in het bloed komen.
De groepen blijken niet helemaal vergelijkbaar na randomisatie qua leeftijd, maar wel wat betreft duur van gebruik hartlongmachine en klemtijd. De onderzoekers vonden in alle groepen een kleine toename van endotoxineconcentraties, maar geen verschillen tussen de groepen. Ze concluderen dat de toename van endotoxineconcentraties niet werd beïnvloed door laxeren of pulsatiele perfusie.

Nog meer casussen

Nursing ontvangt van meer dan vijf ziekenhuizen casussen die zijn uitgewerkt volgens de vijf stappen van EBP. Ze staan in het Dossier Evidence Based Practice.

4 Conclusie en evaluatie

In beide artikelen bestuderen onderzoekers patiënten bij wie de thorax geopend wordt; al is het om andere redenen. Daarnaast hanteren ze andere uitkomstmaten. De studies zijn echter wel consistent in hun bevinding dat het achterwege laten van laxeren geen nadeel heeft. Kortom, er is geen bewijs gevonden voor of tegen het laxeren. Deze uitkomst komt overeen met literatuur uit de abdominale chirurgie. In een Cochrane meta-analyse over laxeren voor colorectale chirurgie werd geen significant bewijs gevonden dat patiënten voordeel hebben bij het laxeren preoperatief.4
Gezien de bijwerkingen die laxantia veroorzaken, de positieve ervaringen in andere centra (elders wordt al nauwelijks meer gelaxeerd), het comfort van de patiënt en de kosten (laxeermiddelen, tijd verpleegkundigen), zou het laxeren preoperatief gestaakt kunnen worden. Indien dat besloten wordt, kan men de verandering van het beleid evalueren door observatie van incidentie van ileus.

5 Toepassing in de praktijk
Inmiddels is in ons hartcentrum het preoperatief laxeren voor cardiothoracale chirurgie afgeschaft en is het protocol gewijzigd. Ter evaluatie raadpleegden we de complicatiedatabase. In het half jaar voor staken van de preoperatieve bisacodyl-zetpil registreerden we één patiënt met ileus (ca. 0,1%). In het half jaar na staken van de laxantia is ook één patiënt met ileus geregistreerd (ca. 0,1%).

Nee, laxeren voor een hartoperatie lijkt niet zinvol

Literatuur
1 Marije de Lange is verpleegkundig specialist cardiothoracale chirurgie, Patrick Klein is cardiothoracaal chirurg, beiden werkzaam in het St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein. Hester Vermeulen is stafmedewerker kwaliteit bij de afdeling Kwaliteit en Procesinnovatie van het AMC te Amsterdam. Contact: m.de.lange@antoniusziekenhuis.nl
2. Yamazaki K, Takeo S, Maehara Y. Preoperative mechanical bowel preparation unnecessary in patients undergoing thoracic surgery. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Sep;52(9):407-10.
3. Taggart DP, Sundaram S, McCartney C, Bowman A, McIntyre H, Courtney JM, Wheatley DJ. Endotoxemia, complement, and white blood cell activation in cardiac surgery: a randomized trial of laxatives and pulsatile perfusion. Ann Thorac Surg. 1994 Feb;57(2):376-82.
4. Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9.

Marije de Lange, Hester Vermeulen, Patrick Klein1

Gerelateerde tags

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden