Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Foutje, bedankt?

Laatst in de krant: Jonge verpleegkundige spuit kalium in een infuus, patiënt dood. Het gesprek van de dag: “Dom wicht, laat het dan controleren, kalium spuit je niet direct in een infuus!”.
Foutje, bedankt?

Ik waag het om iets genuanceerder te zijn. Dom is het zeker, maar zij deed waar elke verpleegkundige bang voor is. Nachtdienst. Het infuus van mevrouw X. stopt ermee. Ik pak een spuitje nacl 0,9%, consulteer mijn collega en red het infuus. Een routinehandeling die toch zo mis kan gaan. Tot voor kort stonden de ampullen Kalium náást de ampullen Nacl. Die plek had vast een manager bedacht…

Als ik je dan vertel dat ik in de nachtdienst al moeite heb met het verschil tussen een appel en een peer, dan is een verkeerde ampul snel gepakt. Had ik dan ook een, door de vermoeidheid bijziend geworden, collega, dan kan ik me de fout akelig levensecht voorstellen. De verpleegkundige die Kalium direct in het infuus spoot, wist niet wat ze gaf en liet het niet controleren, fouter kan het niet gaan. Ik kan me alleen wel indenken hoe ze zich nu voelt. Een fout maak je niet expres, hoe duidelijk je alle regels ook negeert. De ampullen Kalium hebben bij ons een andere plek gekregen.

Toch blijft verplegen mensenwerk. Alert blijven, elkaar controleren, we doen er alles aan, maar fouten liggen altijd op de loer. En helaas hebben onze fouten meer impact dan een computerexpert die zijn machine om zeep helpt. Begrijp me goed, ik keur het gedrag van deze zuster niet goed, maar de verantwoordelijkheid die wij elke dag meedragen blijf ik een interessant punt van discussie vinden. 

Joanneke Bleichrodt -Nursing

Gerelateerde tags

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden