Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Anamnese bij wondzorg

(Wond)verpleegkundigen focussen vaak op de lokale wond en te weinig op de mogelijke onderliggende oorzaken. Dat is slecht voor de slagingskans van de wondbehandeling.

Ik ben als nurse practitioner huiddefecten werkzaam bij Evean Zorg. Samen met mijn team ben ik verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg rondom de patiënt met een huiddefect in de regio Zaanstreek-Waterland en Amsterdam. Ik behandel klanten in verpleeg- en verzorgingshuizen en doe consulten in de thuiszorg. Tevens indiceer ik antidecubitusmaterialen en meet ik therapeutische elastische kousen aan.

Wat mij vaak opvalt is dat (wond)verpleegkundigen niet naar de patiënt in zijn geheel kijken, maar alleen geïnteresseerd zijn in de lokale wond. Klinisch redeneren komt er niet aan te pas. Maar om een volledig beeld te krijgen van de patiënt en diens klachten dient er een grondige anamnese afgenomen te worden. Allereerst neem je uiteraard de algemene anamnese af, maar deze wordt gevolgd door de speciële anamnese om de lokaal verstorende factoren vast te stellen. 

Iedere klacht, dus ook een wond, wordt gekenmerkt door een aantal dimensies van klachten. Door het adequaat uitvragen van deze dimensies kan er een volledig beeld van de huidige klacht verkregen worden:

  • De lokalisatie in/op het lichaam: waar zit de wond en tot hoever breidt deze zich uit?
  • Het karakter: wat is het voor soort wond. Bijvoorbeeld decubitus. Bij het niet kunnen vaststellen van de etiologie kun je de term ulcus gebruiken bij een complexe wond, omdat ulcus de generieke term is voor een huiddefect met een geringe genezingstendens.
  • De ernst: zo mogelijk kwalificeren. Geef voor de wond een gradatie of categorie aan of noteer de afmetingen: lengte, breedte diepte.
  • De tijdsrelaties: wanneer is de wond ontstaan?
  • Het beloop: is er een genezingstendens of wordt de wond juist groter?
  • Begeleidende verschijnselen: bijvoorbeeld jeuk, eczeem of claudicatioklachten bij een patiënt met een ulcus cruris, infecties zoals erysipelas, of huidlaesies door inwerking van vocht.
  • Uitlokkende of verergerende factoren: bijvoorbeeld (gebrek aan) mobiliteit, lichaamshouding, voeding, inspanning of allergische reacties.
  • Verzachtende factoren: wat doet de patiënt zelf om de klacht te verminderen? Om een indruk van de ernst van de klachten te krijgen vraag ik ook naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied.   

Geheugensteuntje hierbij is ALTIS:
A
Aard van de klacht
L Lokalisatie van de klacht
T Tijd en tijdsbeloop
I Intensiteit, ernst van de klacht
S Samenhang van de klachten, wat verergert en wat verzacht het



Speciële anamnese
Er zijn vijf verstorende factoren binnen wondheling vast te stellen:

  1. Aanwezigheid van necrose en/of fibrine
  2. Verstoring in de bacteriële balans
  3. Verstoring in het exsudaat management
  4. Verstoring van de biochemische balans
  5. Cellulaire disfunctie

Zie: Wondenwijzer, Enoch en Harding 2002

TIME
Het TIME model is een methode om deze - lokale - verstorende factoren te beoordelen.
T Tissue. Is het weefsel vitaal of niet. Granulatieweefsel is vitaal weefsel, necrose of fibrine is niet-vitaal weefsel.
I Infection. Is het wondbed wel of niet geïnfecteerd.
M Moisture. Omschrijf de mate van exsudaat (nat, vochtig en droog).
E Edge. Zijn de wondranden wel of niet intact. Omschrijf ook de wondomgeving: maceratie (verweking), eczematisch, ondermijning et cetera.

  

Door het combineren van de uitkomsten van de toegepaste methodes kan er een adequaat en op maat gemaakt wondbeleid in gang gezet worden. Houdt rekening met alle aspecten van de patiënt. Alleen dan heeft een wondbehandeling kans van slagen.

Heb je een vraag over wondzorg, stel deze hieronder bij de Reacties. Dan zal ik er later op terugkomen. 

15 reacties

  • Jentina N.v.t. Eikelenboom

    Misschien niet relevant meer, @Bettina: staat vermeld in richtlijn V&VN Decubitus

  • no-profile-image

    Bettina

    ik ben al een tijdje op zoek naar een richtlijn/protocol mbt digitale fotografie van wonden.
    Is er iemand die mij hier aan kan helpen?
    Of mij kan verwijzen naar iemand die daar ervaring mee heeft?

  • no-profile-image

    Tineke van Kampen

    In het kader van mijn IG opleiding, wil ik weten hoe de kwaliteitszorg t.a.v. wondbehandeling beter kan? (Kwaliteitsverbetering) Denkend aan communicatie of bijv wondbehandelingsplan? Misschien wat tips?

    Alvast bedankt!

  • no-profile-image

    Henri

    @m.j.teunissen-perdon deze blog gaat specifiek over wondzorg.Algemene hygienische verzorgingen ga ik in deze blogs helaas niet over
    sorry

  • no-profile-image

    Jos

    @jacq
    ja ik voel wel iets kloppen bij de enkel en de voeten zijn warm
    Ik ben nu met terracortril de sterke wildvleesneiging aan het onderdrukken in de hoop dat goede groei daardoor bevorderd wordt...voor wat het waard is

  • no-profile-image

    m.j.teunissen-perdon

    ik heb geen reactie maar een vraag.
    Hoe gaat het met patienten die alleen met wassen zonder water verzorgt worden.
    Kunt u mij ook zeggen waar ik daar een artikel over kan vinden. bij voorbaat mijn dank

  • no-profile-image

    jacq

    Hallo Jos,
    Ik begeef me ook maar eens in deze discussie, hoewel ik geen wonddeskundige ben. Ik heb net de HBO-V afgerond, en heb een opdracht gemaakt over diabetische ulcera. Bovendien ben ik aandachtsvelder decubitus en wondzorg op mijn afdeling. Jouw client heeft DM, zei je met een ulcus aan het onderbeen. Dit kwalificeert zichzelf dus als een diabetisch ulcus... (in mijn perceptie) Een langer termijn complicatie van de DM is obstructieve vaatafwijkingen. wanneer er ischemie aan het been is, kan je wondzorg toepassen wat je wil, maar de wond gaat niet dicht. Zoals ik het kan bekijken is er ischemie (bloedt niet bij behandeling met Dermacyn)Hoe voelt de voet aan, zijn er pulsaties te voelen aan de enkel? (Bij DM hoeft de voet niet koud te zijn bij perifere ischemie, maar het kan wel.

    Heel veel succes.
    @ Henri, Toffe job heb je. In de ziekenhuis setting zou ik zo'n baan zeker ook ambieren... Bovendien in het ziekenhuis waar ik werk wordt er altijd naar de omliggende factoren gekeken.(b.v. onderliggend lijden)Mede dankzij het WEC in A'dam Noord.

  • no-profile-image

    Henri

    Hoi Jos
    Zonder een volledige anamnese kan je niet een optimaal behandelplan opstellen. De behandeling van een patiënt bestaat altijd uit 3 onderdelen nl:
    - het behandelen van het onderliggend lijden
    - het aanpakken van de lokaal verstorende factoren in het wondbed
    - de wensen en mogelijkheden van de patiënt

    Ik hoop dat je iets aan deze methodieken hebt en dat je alle punten mee kunt nemen om te komen voor de behandeling van je patiënt
    succes igg en bedankt voor deze leuke interactie via dit medium
    henri

  • no-profile-image

    jos van Damme

    Hoi ja de behandeling van wild vlees ken ik. Ik bracht het op omdat het wellicht samenhang kon hebben met waar we het over hadden. Bij wild vlees denk ik altijd: verkeerde reactie van cellen, die kennelijk niet weten hoe wel te reageren

    Nee nog geen vaatonderzoek, puur mijn idee. De man voelt niets voro zoiets en ik denk ook: pas doen als er ook een behandeling uit kan volgen want weten om het weten ben ik niet voor. Nee de prakische vraag is nu hoe krijg ik de omstandigheden zo dat de wondranden gaan groeien, maar in elk geval bedankt voor je hulp! Ik zoek verder

  • no-profile-image

    Henri

    Hoi Jos
    De oorsprong van wild vlees is in de literatuur moeilijk of niet te vinden. In de behandeling wordt wild vlees vaak antibacterieel behandeld. (zilvernitraat, terracotryl, klasse 4 hydrocortisoncreme) Dus er wordt over het algemeen uitgegaan dat het ontstaan voortvloeit uit de verstoorde bacteriele balans. In jouw casus zie je dat dus ook terug dat met dermacyn het wildvlees zich terugtrekt. Het algemene advies is om alleen bij een verstoring in de bacteriële balans een antibacterieel/antiseptisch middel in te zetten en dan max 2 a 3 weken. Ik ken de patiënt verder niet hoe hij is ingesteld op zijn diabetisch mellitus, hoe het overgewicht een rol speelt en of je patiënt therapietrouw is met compressie, en wat de uitslag is van het vaatonderzoek. Ik neem aan dat er een diagnose is gesteld op basis van een uitgebreid lichamelijk en vaat onderzoek? Die zou je er nog eens bij kunnen halen of deze (laten) herhalen om te beoordelen of de diagnose duidelijk is gesteld

  • no-profile-image

    jos van Damme

    en de wond bloed juist NIET bij dermacyn behandeling. In een andere casus bloedde het juist wel als ik het rood raakte om het laaste geel weg te krijgen en die geneest als een trein, zit al dicht zelfs, maar ik herhaal dat was een andere casus
    Bij de casus die ik noemde dus geen bloeding na dermacyn op rood weefsel. Bloed verweg dus denk ik dan

  • no-profile-image

    josvandamme

    nog een waarneming aan de wond die ik bvergat te melden: neiging tot wildvleesvorming. Ik zie dat herhaaldelijk optreden en na dermacyn behandeling trekt zich dat terug maar het komt weer op.

    Ik behandel al zeker 3 weken 3xpwk met dermacyn, eerst met aqaucel erop, later met wat wij een snotje noemen (van Lohman en Rauscher SuprasorbX met PHMB (wat een naam)en inmiddels overgegan op SuprasorbC collageen verband. Ik heb niet zoveel alternatieven meer over, als je nog wat weet...)

  • no-profile-image

    Henri

    Beste Jos,
    Dank je voor je reaktie en je uitvoerige vraag. Wat Eric ook al aangeeft lijkt het inderdaad te kunnen vallen onder de biochemische balans immers er kan een verhoogde aanwezigheid van matrix metallo proteases in het wondbed zitten, wat de vertraging tot reden kan hebben. Ook kan het een cellulaire dysfunctie zijn dat de cellen niet meer weten hoe ze zich moeten delen. Om dit uit te sluiten zou een biopt een mogelijkheid zijn om dit te beoordelen. Ook zou een evt verstoring van de bacteriele balans de reden zijn, immers secundaire kenmerken van infectie zijn: snel bloedend granulatieweefsel, verkleuring van het granulatieweefsel, stagnatie van de wondheling langer dan 6 weken en onverklaarbare wondpijn. Aangezien jij deze klant al behandeld met dermacyn lijkt me dit niet de meest voornaamste reden, maar weet ook niet hoe lang je al bezig bent met de dermacyn.
    Er zijn vele wegen naar Rome in behandelingen, dit is een methodiek welke gehanteerd zou kunnen worden. Er zijn geen verkeerde producten wel verkeerde toepassingen.
    Henri

  • no-profile-image

    Eric

    @Jos, ik denk dat punt wel toebehoord aan de factor cellulaire disfunctie. Daarnaast zou biochemische balans ook van grote invloed kunnen zijn, ik kan me namelijk indenken dat deze behoorlijk verstoord kan zijn bij iemand met dermate overgewicht + DM.

    @Henri, Bedankt voor deze opzet, ik denk dat ik hier wel nuttig gebruik van kan maken in de parktijk.

    Eric, llvpk

  • no-profile-image

    jos van Damme

    Ik vraag me af of er niet nog een verstorende factor is voor genezing
    Ik heb een client met een ulcus op het onderbeen dat maar niet wil genezen. Wondranden rustig en schoon, enkele % wondbeslag verder mooi lichtrood, matig exsudaat hoeveelheid. Het vreemde is terwijl dit er goed uitziet de wond maar niet kleiner wil worden
    Bijzonderhden van de client: buikomvang 140cm gewicht niet te meten met een gewone weegschaal. DM op pilbasis; benen niet extreem oedemateus, wel stevig. Ik maak de wond schoon met Dermacyn. Normaal gaat naar mijn ervaring granulerend weefsel bloeden. wat ik ook doe met dermacyn, nooit bloed te zien. Ik ga denken dat bloedvaatjes aan de periferie dicht zitten waardoor geen wondgenezing. Valt dat onder een van jouw vijf factoren? Het is een weeefselfactor volgens mij, dus een 6e

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden