Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Fouten in de zorg

Fouten in de zorg worden gemaakt, ongetwijfeld. Zelf doe ik het ook niet altijd goed. Maar soms krijg je plaatsvervangende schaamte als je leest wat er allemaal niet fout kan gaan.

Zo kreeg ik via mijn Twitter-account @broederjos een signaal over de fouten bij de zorg rond de 65-jarige mijnheer B. Lees het verhaal en bepaal voor je zelf wat je ervan vindt. Mij bekroop in ieder geval het gevoel dat hier op verschillende niveau's is geblunderd. Zonder alle details te kennen, kan ik mij niet voorstellen hoe wijkverpleegkundigen en huisartsen niet in de gaten hebben gehad dat iemand al dagen lang geen voeding krijgt.

We hebben toch protocollen om te controleren of sondes goed zitten? We weten toch ook allemaal dat niets onmogelijk is in de zorg?! Ik heb wat dat betreft de afgelopen jaren voldoende gezien en meegemaakt om te weten dat er fraaie theorieën  zijn over hoe het menselijk lichaam werkt, en hoe dat telkenmale wordt getart door reacties van individuele patiënten op medicijnen, behandelingen en verloop van het ziektebeeld.

Hoe vaak gebeurt het niet dat de arts een patiënt nog drie maanden geeft, en dat we daar anderhalf jaar later samen nog eens verbaasd over praten; hoe behoorlijk de medisch deskundige ernaast zat?

Wat zou de Inspectie van dit verhaal vinden? Wordt er sowieso iets gedaan met deze casus? Wordt ervan geleerd, gaan we procedures aanpassen, zodat dit nooit meer kan gebeuren?!

Ik weet het niet, maar ik kan me zomaar de reacties voorstellen: 'het is maar een incident', een 'ongelukkige samenloop van omstandigheden', het gaat om 'een communicatiefout'. Soms vraag je jezelf af, hoe vaak er nog zulke fouten worden gemaakt? Melden we alle fouten, of komen alleen de fouten met ernstige gevolgen naar buiten?

Alles staat of valt met communicatie!
We hebben het er regelmatig over. In bijscholingen, online bij Nursing of elders. En toch, elke keer weer komen berichten als die van de 65 jarige heer B. naar voren.

Wanneer zullen we het nou eens echt leren?!

8 reacties

  • no-profile-image

    rodger vanhaverbeke

    Ik ben het volmondig eens met deze mevrouw.
    Ik ben ook afgestudeerd in 1972 en ben met pensioen, maar m'n ervaringen zijn dezelfde.
    Ik ben veertiendagen geleden geopereerd van spataderen in m'n rechterbeen in daghospitalisatie en achteraf beschouwd heb ik een aantal opmerkingen die ik reeds besproken heb met de betreffende chirurge.
    Bij het afhalen op de ontwaakkamer stond men daar ineens met drie en begon men te vitten wat er fout was gebeurd.
    Ik werd afgezet op m'n kamer zonder parametercontrole met nog een lopend infuus.
    Na ongeveer één uur kwam een verzorgende mij een flesje plat water brengen en een glas en zeggen dat ik mocht drinken. Na twee uur kreeg ik een ontbijt als middagmaal van dezelfde verzorgende, ondertussen nog geen verpleegk. voor eens de parameters te noteren....
    Wel was de chirurge langs geweest met nog de nodige uitleg.
    Na de middag ongeveer tussen drie en vier kwam de avondverpleegk. een babbel slaan .... zonder controles uit te voeren... en om 16u. heb ik gevraagd voor m'n infuus te verwijderen, wat gebeurde en heb ik mij opgefrist... en om 17u. ben ik het ziekenhuis verlaten zonder controle van een anesthesist.... en zaten de nog aanwezige verpleegk. gezellig te kneuvelen in de afdelingskeuken met de deur open zodat je alles kon horen wat er gezegd werd...
    Ik heb het gevoel gehad dat het verplegend personeel niet weet wat CARE is en de filosofie erachter...
    Men steekt zich ook altijd weg achter de drukte maar als je ze uren hoort tateren in de afdelingskeuken stel je toch bepaalde vragen bij die drukte.
    Ik ben ook blij dat ik m'n ei kwijt ben en hoop dat er meer zulke artikelen geschreven worden en besproken worden en dat men op de afdelingen ook eens in vraag durft te stellen....want aan de mentalliteit kan héél wat getornd worden....verpleegkunde is een totale zorg en niet het uitvoeren van een aantal opgelegde taken!!!!

  • no-profile-image

    Sprinter

    Een klacht over het gedrag van deze dames was misschien zinvoller geweest, hoewel het altijd moeilijk blijft te beoordelen onder welke omstandigheden en met met welke intonatie zo'n (misplaatst) " grapje" wordt gemaakt. misschien was het een domme ondoordachte uiglijder van deze dames, doch misschien hadden ze al meer op hun conto staan aan in de vorm van dit soort uitspraken en zouden ze dus, terecht, moeten gaan kijken in welk beroep ze beter thuishoren. Iedere weldenkend mens snapt dat dat dit geen omgangsnormen zijn zeker niet binnen dit beroep.

  • no-profile-image

    Mevr. Jos van Santen

    Ik heb mijn Verpleegk. A opleiding gedaan in de eerste helft van de jaren 70. Men zégt dat je de huidige manier van verplegen niét kunt vergelijken met die uit de jaren 70 - dééls is dat wáár natuurlijk! Maar de basis vaardigheden van het goed verplegen van een patient zijn niet veranderd, en derhalve is de uitvoering daarvan nog goed te vergelijken.

    Ik heb in 1999 verpleegkundige fout op fout zien maken toen mijn vader zéér ernstig ziek in het ziekenhuis lag. Daar alleen over zou ik 2 bladzijden vól kunnen schrijven.
    Men kan argumenteren dat 1999 óók al weer tot "de oude tijd" gerekend kan worden.
    Ah, dan kan ik - heláás - ook minstens 2 bladzijden volschrijven over de verpleegkundige fouten die er tijdens de meerdere verblijven van een kennis van mij gemaakt zijn. (mama-amp, later okseltoilet)

    Een kort voorbeeld: Mijn kennis is nogal volslank, en kennelijk werd derhalve (tijdsgebrek) haar korte kapsel niet gekamd. U zult begrijpen dat mijn kennis, gezien de aard van haar operatie, zich al niet al te zelfverzekerd voelde, vandaar dat ik haar haren die in het zicht waren zoveel mogelijk fatsoeneerde. (ik kon haar helaas niet alleen overeind tillen)
    Nadat ik daarmee klaar was kwamen er twee jonge ll-verpleegsters binnen die gezellig even bij mijn kennis op de vensterbank kwamen zitten. Ik vroeg hen of zij, indien de tijd dat toeliet, later op de dag de rest van de haren van mijn kennis konden kammen. Het antwoord? Eerst even een giecheltje en vervolgens zei een van de leerlingen: "Oh, da's gewoon hoor, dát noemen wij een "bedkapsel". MIJN haren rezen vervolgens ten berge ... ik kon niet begrijpen wáárom deze leerlingen het zo gewoon vonden dat een "bedkapsel"(het had zelfs een náám!!!) een normaal verschijnsel was.

    Ja, ik ben ouderwets in sommige opzichten, maar het kammen v/d haren van een patient na de wasbeurt behoort toch tot de basis van de verpleegkunde - of zié ik dat nu verkeerd?

    Sorry Jos, ik moest eerst éven' mijn ei kwijt ;), nú ben ik weer rustig genoeg om je te complimenteren met je blog!! Mijn complimenten voor het zo goed beschrijven van een onderwerp dat me ná aan het hart ligt. (óók al heb ik de laatste 14 jaren van mijn carriere op de operatie-afdeling doorgebracht)

  • no-profile-image

    bezorgde verpleegkundige

    Wel wil ik nog even zeggen dat in dit geval uiteraard naar de naasten geluisterd moeten worden, mede omdat zij de meeste tijd met dhr doorbrengen!

  • no-profile-image

    bezorgde verpleegkundige

    Er worden idd fouten gemaakt, overal waar gewerkt wordt is dat zo. Maar staan de mensen er wel eens bij stil dat de werkdruk steeds hoger wordt? We krijgen er steeds meer papierwerk en taken bij en aan de andere kant wordt er meer beknibbeld op fte-ers. Waar patiënten eerder een week voor lagen, liggen ze nu 2 a 3 dagen voor. Dat is in dezelfde tijd drie patiënten doen. Tussendoor verwacht de arts dat je klaarstaat voor de visite, moeten er pillen worden gedeeld, en oh ja, de patiënt is er ook nog!!!! Misschien zouden diezelfde schrijvers van artikelen ook daar eens wat tijd aan wijden. Wij hebben meerdere malen aan de bel getrokken dat er op een dag ernstige fouten worden gemaakt, maar dan wordt er doodleuk gezegd dat het aantal plegen per groep patiënten vast staat.
    Dus sterkte met de mensen die door drukte fouten hebben gemaakt die door meer verpleegkundigen voorkomen hadden kunnen worden.....

  • no-profile-image

    Monica

    Hoi Jos, allereerst mijn complimenten voor je blog! Mooi geschreven, ook bij mij rees de verontwaardiging naar boven bij het lezen van dit nieuwsbericht! Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Wordt er dan niet geluisterd? Verschrikkelijk.

    Wel wil ik tegenover de reacties die onder de weblog staan ook een positieve noot zetten ;-) Tuurlijk zijn de tijden veranderd, en misschien was de opleiding vroeger beter, vollediger, diepgaander op bepaalde gebieden, de tijden zijn veranderd, de mensen "klanten" zijn veranderd. En ik wil het ook niet goed praten dat controles niet gedaan worden, dat er gezellig koffie gedronken wordt.... Ook bij ons hoor ik regelmatig dat commentaar: jullie drinken alleen maar koffie (klopt op de tijden dat er bezoekuur is, is het meestal of koffiepauze of de overdracht ;-) ) Maar daarnaast wordt er ook echt keihard gewerkt, starten we om 7 uur met de zorg zodat iedereen om 10 naar een kerkdienst kan, gewassen, en werken we hard samen zodat het voor de patienten gezellig blijft.

    Helaas gebeuren er fouten, worden er zaken gemist, waar ik mijzelf ook voor schaam, maar het is dan inderdaad de kans om het direct op te pakken, spreek te personen erop aan, ga in gesprek, of dien een officiele klacht in, met zijn allen creëren we bewustwording voor zowel de leerlingen als de gediplomeerden.

    Er is nooit uitgeleerd, door geen enkel discipline, en helaas zullen er ook fouten gemaakt blijven worden.

  • no-profile-image

    Yvon

    Klacht indienen! Zolang er dergelijke grove fouten gemaakt worden en niet erkend is er geen andere weg dan een officiële klacht indienen. Niet omdat de verantwoordelijke nou zo nodig zwaar gestraft moeten worden maar wel omdat de patiënt serieus dient te worden genomen en dit overduidelijk niet is gebeurd en nog steeds niet gebeurt. Wanneer komen we af van het “ach mevrouwtje….”?

  • no-profile-image

    Sprinter

    Ontzettend deprimerend dit soort ervaringen en ik ben bang dat door dit soort tafrelen er nog meer gereguleerd en betutteld gaat worden in de zorg gewoon omdat er blijkbaar teveel ronlopen die hun vak niet verstaan en helaas blijkbaar wel een diploma hebben gekregen?
    Hoe heeft het zover kunnen komen?
    Voor de betrokken, ik hoop dat jullie mocht je nog eens met de zorg te maken krijgen, ook mag ervaren dat het anders kan/ moet!
    Koppel dit soort klachten terug , niet in zijn algemeenheid maar specifiek naar dit soort afdelingen waar dit kan. In de hoop dat ze er terplekke wat mee doen!

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden