Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Verpleegkundige krijgt waarschuwing na verkeerd geplaatste neusmaagsonde

Een nurse practitioner uit Noordoost-Nederland heeft een waarschuwing gekregen van het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle. Dit kreeg zij nadat een patiënte in haar verpleeghuis was overleden aan ademhalingsproblemen als gevolg van een neusmaagsonde die verkeerd was ingebracht.
Verpleegkundige krijgt waarschuwing na verkeerd geplaatste neusmaagsonde

De specialist ouderengeneeskunde was als waarnemer verantwoordelijk voor de zorg van de patiënte en heeft ook een waarschuwing gekregen. 

Neusmaagsonde
De patiënte had na behandelding voor een tonsilcarcinoom ernstige slikproblemen en werd gevoed via een voedingspomp met een neugmaagsonde. Deze was een aantal malen verwisseld door een verpleegkundige van het transmurale team, waarbij geen bijzonderheden waren genoteerd in het dossier.

Verwisselen
Na een half jaar werd de patiënte van de somatische verpleegafdeling overgeheveld naar de verpleegafdeling. De medische verantwoordelijkheid kwam te liggen bij de specialist ouderengeneeskunde van de afdeling, daarbij geassisteerd door een nurse practitioner. De specialist vroeg de nurse practitioner de neusmaagsonde te verwisselen. Zowel de arts als de verpleegkundige concludeerden dat de sonde goed lag. Omdat de patiënte erg benauwd was, werd besloten haar over te plaatsen naar het ziekenhuis. Daar bleek dat zij er zo slecht aan toe was dat zij niet verder behandeld werd. In het ziekenhuis bleek dat de sonde verkeerd lag en dat de vrouw was overleden aan pulmonale insufficiëntie: zij had vocht in de pleurale ruimte en in de longen. 

Waarschuwing
Het College vindt dat de verpleegkundige op twee momenten onzorgvuldig heeft gehandeld. Ten eerste heeft de verpleegkundige de ligging van de neusmaagsonde enkel gecontroleerd door middel van auscultatie bij luchtinsufflatie (lucht inblazen met een spuit en daarna luisteren of de maag borrelt) en niet door middel van het daarna opzuigen van maagsap gevolgd door een lakmoestest. Bij het inbrengen van de neusmaagsonde had de verpleegkundige volgens het tuchtcollege in elk geval na de auscultatie bij luchtinsufflatie maagsap moeten opzuigen, desnoods zonder lakmoestest als lakmoespapier zou hebben ontbroken. Ten tweede had de verpleegkundige eerder de arts moeten bellen. Daarom krijgt de verpleegkundige een waarschuwing.

Lees hier de volledige uitspraak van het tuchtcollege.

TVZ
Door: redactie Nursing

Abonneren
Wil je meer achtergrondinformatie? Word nu abonnee van Nursing.

Redactie Nursing.nl

10 reacties

  • no-profile-image

    jacq.

    De lakmoestest is niet EBP. De enige manier om zeker te zijn of de sonde goed ligt is een X-Thorax en/of X-BOZ. Gelukkig hoef ik niet al te vaak een voedingssonde in te brengen, maar vaker een maaghevel bij patienten met een ileus. Dan zie je bij opzuigen dat er meteen (veel)maagsap afloopt. Bij een ileus zit de maag immers vaak vol met maaginhoud. De patient voelt zich minder misselijk, en het braken houdt op.
    De luister methode passen wij ook wel toe, bij twijfel altijd een foto. Bij voedingssondes altijd foto!!

    Deze patient had beter een peg-sonde kunnen krijgen. of een duodenum sonde. deze zijn vaak veel dunner en flexibeler dan standaard voedingssondes.

    Hoop dat het met deze pleeg weer wat beter gaat, en dat ze niet al te zeer aan zichzelf gaat tijfelen.

    Bewijst maar weer dat we een enorm verantwoordelijk beroep hebben, waar de waardering (in gevoel en geld) te laag voor is...

  • no-profile-image

    ronald P.

    lakmoestest doen we al jaren niet meer,aspireren gaat heel moeizaam met een voedingssonde(haast onmogelijk),wat rest is lucht insuffleren plus ausculteren , de gouden standaard is een x-thorax. Het College mekkert wel vaker over die lakmoesproef,maar dat is aperte onzin,zeker als de patient maagzuurremmers gebruikt,dat is mijn bezwaar ook tegen dit soort tuchtspraak,men heeft geen flauw benul hoe het er annu 2011 in de praktijk aan toe gaat.

  • no-profile-image

    Martin

    Ik sluit me aan bij Jacq en Ronald.

  • no-profile-image

    Annemiek

    Erg voor de patient, familie en de verpleegkundige. Een betere keuze voor deze patient zou denk ik een PEG geweest zijn. Ik zou zeggen, leer hiervan, en kijk eens naar de praktijk en protocol in je eigen instelling.

  • no-profile-image

    ineke

    In verpleeghuizen en thuiszorg is vaak geen lakmoespapier voor handen. Ik heb pas bijscholing gehad in vp technische handelingen en er stond een discussie. Het zou goed zijn als er bij de sonde lakmoespapier geleverd werd.Ik wens de verpleegkundige sterkte en hoop dat instanties leren van deze fout.

  • no-profile-image

    wil

    En de arts constateerde ook dat de sonde goed zat??? Hoe heeft hij dat kunnen constateren, heeft hij ook nog controles gedaan?
    In ieder geval veel sterkte voor de verpleegkundige. Het is jammer, maar zulke dingen gebeuren nu eenmaal...

  • no-profile-image

    "Pleeg"

    Als je een lakmoestest doet denk er om om je ervan te vergewissen of de patient nexium of omeprazol gebruikt.
    Héél belangrijk!!!
    Was de NP wel getoetst???
    Zo zie je maar iedereen kan fouten maken.. helaas.
    Wij zijn ook maar mensen.

  • no-profile-image

    Inge

    Wat erg voor de patient en familie, maar zeker ook voor de verpleegkundige in kwestie. Bij ons in het ziekenhuis wordt de ingebrachte sonde pas aangesloten op de voeding na een controlefoto op de rontgenafdeling! Dit is dus extra veilig, maar daarvoor deden wij de controle ook enkel door te luisteren en het optrekken van maagsap. Wij hebben geen lakmoespapier gehad. Zo zie je maar weer dat er in iedere instelling andere protocollen zijn.

  • no-profile-image

    Monique

    Bij ons op de afdeling hebben we geen lakmoestest, het kan dus elke verpleegkundige en dus ook mij overkomen!!. Je moet er toch niet aan denken!!

  • no-profile-image

    Marieke

    Dit is een ernstige kwestie; de patient overleden en de verpleegkundige voor het leven getekend. Toch kunnen dit soort dingen gebeuren. Ik hoop dat de verpleegkundige er weer bovenop komt.

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden