Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Waarschuwing voor maken vaccinatiefout

Een verpleegkundige kreeg van het centraal tuchtcollege een waarschuwing omdat zij als gevolg van onvoldoende alertheid tijdens het vaccineren een fout maakte.
Waarschuwing voor maken vaccinatiefout

Dit blijkt uit een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van de Gezondheidszorg. De verpleegkundige werkt op een consultatiebureau waar zij als onderdeel van een periodiek gezondheidsonderzoek (PGO) een aantal vaccinaties moest toedienen aan de zoon van de aanklaagster. Tijdens dit PGO zou aan de jongen DKTP-Hib (Pediacel) en Pneumokokken (Synflorix) worden toegediend. Omdat het administratiesysteem op die vrijdag niet kon worden opgestart, noteerde de verpleegkundige de vaccinatiegegevens op een vaccinatiekaart. Na het weekend voerde ze de gegevens alsnog in op de computer. Toen zag ze dat ze in plaats van DKTP-Hib (Pediacel) en Pneumokokken (Synflorix), de vaccins DKTP-Hib (Pediacel) en DKTP (Infarix) had toegediend.

RIVM
De verpleegkundige informeerde na haar ontdekking direct haar leidinggevende en nam contact op met het RIVM. Daar werd aangegeven dat een dubbele dosis, de jongen had die eerste vaccinatie immers al eens eerder gehad, geen kwaad kon. Wel gaf het RIVM aan dat hij het Pneumokokkenvaccin Synflorix alsnog moest krijgen. De verpleegkundige lichtte vervolgens de moeder telefonisch in over de door haar gemaakte fout en bood haar excuses aan. Ook heeft ze gezegd dat de fout een gevolg was van een onvoldoende alert zijn tijdens het vaccineren. 

Zorgen
Tijdens de rechtzaak word de verpleegkundige verweten dat ze - naast het niet-alert zijn - had nagelaten een dubbele controle uit te voeren op de door haar te gebruiken vaccin. Ook zou de verpleegkundige onvoldoende haar best hebben gedaan om de zorgen die de moeder zich maakte over de gevolgen van de fout, bij haar weg te nemen.

Volgens het Tuchtcollege is niet gebleken dat de verpleegkundige onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens de registratie van de gegevens van door haar toegediende vaccins. Ze noteerde de gegevens juist op de kaart. Dat de verpleegkundige haar fout de eerste dagen na de vaccinatie niet opmerkte, is niet tuchtrechterlijk verwijtbaar. Dit omdat het met name is veroorzaakt door een falend computersysteem. Volgens de rechter schrijven de vaccinatieprotocollen bovendien geen dubbele controle voor. Ook heeft de verpleegkundige voortvarend en adequaat opgetreden door meteen haar leidinggevende te informeren, de noodzakelijke informatie in te winnen en de moeder van de jongen hierover te informeren. Daarom komt deze verpleegkundige er vanaf met een waarschuwing.

Bekijk hier de volledige uitspraak van het Tuchtcollege.

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
Door: redactie Nursing, Nienke Berends


Meer Nursing



Abonnement op Nursing
Nursing is de meest gelezen vaktitel voor verpleegkundigen niveau 4 en 5 in Nederland en Vlaanderen.
Word direct abonnee van Nursing.



Nursing op Facebook
Deel leuke foto's, filmpjes, winacties, en andere 'luchtiger' zaken
via www.facebook.com/VakbladNursing




Nursing Calculator
Koop de Nursing Calculator, dé rekenapp voor verpleegkundigen.
> Download de app meteen
> Bekijk eerst een demonstratiefilmpje.

Redactie Nursing.nl

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden