Gratis nieuwsbrief Meld je aan voor de gratis e-mail nieuwsbrief van Nursing, TvV en TvZ. Klik hier

Verpleegkundigen mogelijk vervolgd voor verkeerd plaatsen sonde

Twee Belgische verpleegkundigen van het UZ Gent riskeren het om te worden vervolgd voor de dood van een anorexiapatiënte. Het 14-jarige meisje stierf in 2011 als gevolg van het verkeerd plaatsen van een voedingssonde. Een van de verpleegkundigen plaatste de sonde in de luchtpijp in plaats van in de slokdarm.
Verpleegkundigen mogelijk vervolgd voor verkeerd plaatsen sonde
Foto: Wim van Ophem

Naast de verpleegkundigen lopen ook twee artsen en een stagiair kans om te worden vervolgd, aldus Annemie Verlippens, persvoorlichter van het Openbaar Ministerie in Gent. ‘Ze worden allen beschuldigd van onopzettelijke doding en schuldig verzuim. Ook het UZ Gent riskeert het om vervolgd te worden.’

Verkeerd geplaatste sonde

Het 14-jarige meisje werd op 9 mei 2011 doorverwezen naar het UZ Gent en kwam daar op de dienst pediatrie. Omdat het meisje niet wilde eten, kreeg zij per direct sondevoeding. ‘Een verpleegkundige plaatste deze sonde in de luchtpijp, niet in de slokdarm. Het meisje klaagde meerdere keren over pijn en ook haar ouders trokken aan de bel, maar geen van de aanwezige verpleegkundigen en artsen had in de gaten dat de sonde verkeerd zat’, zegt Verlippens. Op 10 mei werd er toch een röntgenfoto gemaakt en daaruit bleek dat de sonde verkeerd zat geplaatst. ‘De patiënte werd overgeplaatst naar intensieve zorgen en daar is ze op 20 mei 2011 overleden aan de complicaties van het verkeerd plaatsen van de sonde’, zegt Verlippens.

Strafrechter

Na het overlijden van de patiënt nam de hoofdarts van de pediatrie zelf contact op met het Openbaar Ministerie in Gent om het overlijden te melden. Zij stelden een gerechtelijk onderzoek in en spraken daarvoor met diverse deskundigen en familieleden.  ‘Naar aanleiding daarvan is vastgesteld dat er een fout is gemaakt en hebben we besloten dat we alle betrokken zorgverleners doorverwijzen naar de strafrechter’, zegt Verlippens. Op 2 oktober zal de Gentse raadkamer op basis van al het beschikbare onderzoek beslissen wie er voor de rechter moet verschijnen.

Marloes Oelen

9 reacties

  • AMJ Lont

    Graag wil ik een kleine opmerking maken bij het inbrengen van de maagsonde . Het is altijd de bedoeling dat er een interactie met de patiënt is tijdens het inbrengen ervan. Onnodig is te zeggen dat de de voorlichting en voorbereiding goed moet zijn. Bij de trans-nasale benadering moet de patiënt het moment aangeven wanneer de punt van de maagsonde zich in de keel bevindt.(Er kan ook een braakreflex plaatsvinden). Na het verminderen van het kokhalzen moet de patiënt beurtelings zuchten, en telkens na het opvoeren van de sonde slikken. Tot dat de sonde in de maag zit/ of in ieder geval de cardia is gepasseerd -herkenbaar door het horen van ontsnappende lucht. Dit heeft meestal een zurige geur en voor de zekerheid kan men de sonde 5 tot 10 cm verder opvoeren. De individuele lengte per patiënt bepaalt hoever de neus/maagafstand is. En kan men de controle uitvoeren. Het is nuttig om te vermelden dat het gebeurt dat door het kokhalzen of de aanwezigheid van een vreemd strictuur de sonde een bocht naar de mond terug maakt. Beschreven zijn er perforaties van het zachte gehemelte , met nare gevolgen voor de patiënt.

  • Suzanne van van Winkel

    Zie via onderstaande link een prezi, digitale presentatie, over het correct plaatsen & controleren van de sonde. Evidence Based.

    http://prezi.com/nnjyasehqgvj/?utm_campaign=share&utm_medium=copy&rc=ex0share

  • S.R. Schouten

    Wat een groffe fout..
    Je zou zeggen dat iemand deze handeling alleen uitvoert als hij/zij bevoegd en bekwaam is, en dat houd dus ook in dat je weet waar je op moet letten!
    Ik vind het helemaal erg omdat het meisje en de ouders nog aangaven ook dat ze klachten ondervond van de sonde, denk dan ff na ofzo.

  • AMJ Lont

    @peer. Uw reactie is nogal vol boze emoties. Terwijl dit( in mijn 1ste reactie) alleen een opsomming van symptomen is bedoeld ,in mijn visie als verpleegkundige . Ter uwer informatie 'kakafonie' is in de Dikke van Dalen: kakofonie.

  • AMJ Lont

    @peer99.Mijn reactie is slechts een bescheiden beschrijving van mijn indrukken, echter zonder veroordeling. Dat doet de rechter zelf wel. Er mag, zelfs- ook bij een eenvoudige maar beslist belastende handeling- als het inbrengen van een maagsonde voor de patiënt, wel sprake zijn van kalmte en kundigheid. En zichzelf afvragen of er juist gehandeld wordt.Het belang van de veiligheid van de patiënte staat voorop. Hoe onrustig de patiënte ook is. En mocht de patiënte toch sedativa gekregen hebben is het des te meer een reden om voorzichtig met de veiligheid van de patiënte om te gaan.

  • piet janssen

    Zie elders op deze site:
    http://www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Achtergrond/2010/7/Het-gebruik-van-een-maagsonde-NURS006139W/

    @amjl
    U oordeelt en veroordeeld in een chaotische kakafonie van vermoedens en verwijten zonder enige feiten kennis. Leer uw lessen.

  • DG Gheyle

    Interessante redenering ! Heeft iemand ervaring (of literatuur) met correct geplaatste (micro)maagsonde die later disloceert en in de longen terecht komt ? Kan een microsonde omhoog gewerkt naar de keel/mond daarna (zonder mandrin) in de longen afdalen ? Adolescente anorexiepatiënten gaan mogelijks ook alles doen/manipuleren om toch maar geen voeding binnen te krijgen of te houden...Alles dient inderdaad onderzocht te worden.

  • GER Kempen

    9 mei en 10 mei, een heel aantal uren dat sondevoeding 'verkeerd' kan lopen. Bijna niet voor te stellen. De ademhaling moet door die aspiratie heel snel belemmerd zijn. Iets anders is het als de slang correct geplaatst is, maar later, bv tijdens de verzorging op 10 mei gedisloceerd is of door een wurgreflex in de luchtpijp is beland.
    Genoeg om te onderzoeken, want dat moet zeker gebeuren. Is tussentijdse controle voldoende uitgevoerd?
    Ger.

  • AMJ Lont

    Kennelijk is er geen goede controle van de maagsonde gedaan. Het uitblijven van het braakreflex(wat bij anorexia onderdrukt kan zijn), het hoesten als reflex als de sonde de stembanden prikkelt zijn de eerste reacties voor een al of niet foute route van de maagslang. Het aspireren van de maagsap via de slang en de pH controleren met het lakmoespapier zal zekerheid moeten geven. Ook het meegaan met de ademhaling van vochtdruppels in de maagsonde is een indicatie dat de slang in de luchtweg zit.Van belang is het- voor de sondevoeding plaats vindt- de patiënt continu te observeren en bij twijfel een X-thorax doen. Ook moet men de klachten van de anorexiapatiënt als serieus nemen. En niet bagatelliseren. Daarnaast is iemand die een slang heeft tussen te stembanden altijd moeilijk te verstaan en die loopt pimpelpaars aan van het hoesten en mogelijk verminderde zuurstofopname. Hierbij past één ding: de maagslang met beleid eruit halen. Want de valse route kan óók beschadigd raken. De mogelijke motorische onrust die er bij gepaard gaat, moet een aanwijzing zijn dat er iets mis is met de patiënte.

Of registreer je om te kunnen reageren.

Nursing is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden