Casus wondzorg: hyperbare zuurstoftherapie maakt het verschil

Hyperbare zuurstoftherapie kan uitkomst bieden bij complexe, chronische wonden, zoals late radiatieschade en diabetische wonden. Hieronder drie casussen, waarbij hyperbare zuurstoftherapie het laatste redmiddel was.

Dit artikel is verschenen in Nursing-magazine juli-augustus 2016

Casus 1: chronische wond op sternum

Een mevrouw (50) meldt zich voor het eerst op de afdeling hyperbare geneeskunde. Mevrouw heeft twee grote niet genezende wonden op het sternum na een mitralisklepvervanging. Voorgeschiedenis: mevrouw is bekend met diabetes mellitus type 2 (ze gebruikt daarvoor 2 x daags 1000 mg metformine). Al vrij gauw na de operatie (mitralisklepvervanging) kreeg mevrouw hoge koorts. Laboratoriumonderzoek toonde verhoogde infectieparameters aan, de wondkweek wees op de aanwezigheid van Staphylococcus aureus en Klebsiella. Hiervoor kreeg mevrouw antibiotica via een PICC-lijn. Er was sprake van acute nierinsuffi ciëntie als bijwerking van de antibiotica. Gedurende de opname verbeterde de nierfunctie, maar de glucosewaarden bleven ontregeld. Op de wonden werd negatieve druktherapie (VAC®) toegepast, maar helaas zonder resultaat. Omdat de diabetes van mevrouw de wondgenezing leek te belemmeren, meldde de cardiothoracaal chirurg haar bij ons aan. Op de afdeling Hyperbare geneeskunde heeft mevrouw eerst een intakegesprek met de arts. De verpleegkundige classifi ceert de wonden volgens de zwart-geel-rood methode van de WCS, en beoordeelt geur, wondpijn en wondinfectie. (Zie foto 1.)

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig2_HTML.jpg
De patiënt heeft twee grote, niet genezende wonden op het sternum na een mitralisklepvervanging. Ze heeft veel pijn.

De eerste en grootste wond is ongeveer 7 cm lang, 5 cm breed en 2 cm diep, 80% rood, 20% geel met matig exsudaat. De wond stinkt niet en is niet geïnfecteerd, wel heeft mevrouw veel pijn (VAS-score van 8). Voor de pijn gebruikt mevrouw paracetamol 4x daags 1000mg, metamizol (Novalgin®) 4x daags 1000mg en tramadol 50 mg 3x daags. De tweede wond is 3 cm lang, 2 cm breed en is oppervlakkig. Hij is 100% rood, stinkt niet, er is geen sprake van exsudaat. Beide wonden worden verbonden met alginaatverband (Kaltostat®, Convatec®) en een secundair verband (Exsupad®). Mevrouw start met een dagelijkse behandeling van hyperbare zuurstoftherapie (elke werkdag, 1 uur en 55 minuten). De behandeling slaat aan. Na twintig behandelingen is de eerste wond nog maar 1,5 x 0,3 cm en 100% rood, geen geur, geen exsudaat. De pijn is minder, maar nog wel aanwezig. De Novalgin® is gestopt en de tramadol is naar zo nodig 50 mg per dag, de paracetamol blijft nog op 1000mg 4x daags. De tweede wond is na twintig behandelingen gesloten. Na in totaal dertig sessies is de eerste wond dusdanig in grootte afgenomen, dat mevrouw kan stoppen met de behandeling. Hyperbare zuurstoftherapie werkt nog een maand door, de wond zal nog verder in grootte afnemen.

Casus 2: diabetische voet

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig5_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig6_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig7_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig8_HTML.jpg

Een mevrouw (71) wordt op de afdeling Hyperbare geneeskunde gezien in verband met een grote wond op haar voet. Voorgeschiedenis: tijdens een vakantie in Suriname maakte mevrouw vis schoon met een aardappelschilmesje. Ze liet het mesje op haar voet vallen, waardoor een wond ontstond die steeds groter werd. Mevrouw is bekend met diabetes type 2 en immuun trombocytopenische purpura (ITP, een auto-immuunziekte), waarvoor ze prednison gebruikt (eerst 60 mg per dag, later afgebouwd naar 10 mg per dag). Op de afdeling plastische chirurgie is gepoogd de wond te laten helen met een split skin graft. De split skin graft slaat niet aan, waardoor amputatie als enige optie overblijft. Om deze radicale oplossing te vermijden, wordt gekozen voor hyperbare zuurstoftherapie.

Als mevrouw voor het eerst bij ons komt, maakt ze een erg zieke indruk. Ze zit in een rolstoel omdat ze niet meer kan lopen van de pijn. De rug van de voet is voor 80% bedekt met gangreen en strekpees 4 en 5 liggen geheel bloot. Uit de wondkweek komt niets bijzonders (zie foto 4). De wond is 17 x 8 cm, en volgens de WCSclassifi catie 60% rood, 35% geel en 5% zwart. Er is matig exsudaat en geen geur, er zijn geen infectieverschijnselen en geen ondermijningen.

Mevrouw geeft een VAS-score aan van 7 en slikt hiervoor Oxynorm® (oxycodon) 5mg zn, Oxycontin® (oxycodon) 10 mg zn en paracetamol 1000mg per dag. De thuiszorg verzorgt de wond dagelijks met zilversulfadiazinecrème 10 mg/g (Flammazine®), afgedekt met Mepitel®.

De hyperbare zuurstoftherapie slaat aan, na een week is de wond 70% rood en 30% geel. Grootte, exsudaat en geur zijn onveranderd. Na twintig behandelingen zien we dat de split skin graft wel degelijk nut heeft gehad: de eilandjes die daarbij zijn ontstaan beginnen langzaam naar elkaar toe te groeien (zie foto 5). Wondgrootte en pijn nemen af, waardoor de patiënt weer kan lopen met behulp van een rollator. De pijnmedicatie wordt afgebouwd en het wondbeleid wordt aangepast naar Aquacel® 1 x per twee dagen. Na in totaal 25 behandelingen is de wond nog kleiner geworden: in plaats van één grote wond, ontstaan er nu meerdere kleine wondjes (zie foto 6). Op dit moment stappen we over op Mepitel® (1 x per 2 dagen). De laatste keer dat we mevrouw zien is de grote wond 100% rood en 3,5 x 3,5 cm, de twee andere wondjes zijn volledig ingedroogd (zie foto 7). De pijn is inmiddels helemaal verdwenen, waardoor mevrouw weer zelfstandig kan lopen. Ze wordt ontslagen met een wondje op de voorvoet ter grootte van een speldenknop, wat uiteindelijk volledig geneest.

Casus 3: late radiatieschade mamma rechts

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig9_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig10_HTML.jpg
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs41193-016-0134-y/MediaObjects/41193_2016_134_Fig11_HTML.jpg

Een mevrouw (61) met late radiatieschade aan haar rechter mamma wordt door de plastische chirurg doorgestuurd, omdat na een mammareductie wondgenezingsstoornissen zijn ontstaan. Bij late radiatieschade is er sprake van een ischemisch gebied door bestraling, hierdoor stagneert de wondgenezing. De behandeling: mevrouw heeft drie oppervlakkige pijnlijke wonden (VAS-score 9). De classifi catie volgens WCS: 90% rood, 10% geel, geen geur en matig exsudaat. De wond is bedekt met Mepitel®. Tegen de pijn gebruikt ze ibuprofen 3x daags 600 mg, paracetamol 4x daags 1000mg en morfi ne zn.

Waar een mens in een gewone situatie 20% zuurstof inademt, is dat in een hyperbare zuurstoftank 100%

Mevrouw start vervolgens met hyperbare zuurstoftherapie (zie foto 8). Na twintig behandelingen is de wond aan het genezen, en deelt deze zich op in drie wonden.

Wond 1: 80% rood, 20% geel, 2 x 2 cm, oppervlakkig, geen geur en matig exsudaat.

Wond 2: 80% rood, 20% zwart, 5 x 4 cm, oppervlakkig, geen geur en matig exsudaat.

Wond 3: 100% rood, 3 x 1 cm, oppervlakkig, geen geur, en matig exsudaat.

De wonden worden bedekt met Flaminal® forte, Mepitel® en een secundair verband (Exsupad®), dit wordt om de dag verwisseld.

Na 25 behandelingen worden de wonden kleiner. Na dertig behandelingen is wond 1 genezen. Wond 2 is dan 4 x 4 cm. De pijn wordt aanzienlijk minder, dit uit zich in het feit dat mevrouw minder pijnstilling gebruikt (zie foto 9).

Wond 3 is na 35 behandelingen ook volledig gesloten. Als mevrouw in totaal vijftig behandelingen heeft gehad, is alleen wond 2 nog een klein beetje open (1 x 1 cm) (zie foto 10). Deze zal in de maanden erna helen. Net als in de andere casussen maakte ook hier zuurstof onder druk het verschil.

Hoe werkt hyperbare zuurstoftherapie?

De patiënt krijgt via een masker zuurstof toegediend, bij een druk die hoger is dan de normale omgevingsdruk. Waar een mens in een gewone situatie 20% zuurstof inademt, is dat via het masker 100%. Daarbij zit de patiënt in een speciale behandeltank waarin de luchtdruk wordt verhoogd naar 2,5 atmosfeer, te vergelijken met een duik van 15 meter onder water. Volgens de natuurkundige wet van Henry lost er onder hoge druk meer zuurstof op in het bloedplasma. Het gevolg is dat de extra zuurstof doordringt in de lichaamscellen en dus ook in de weefsels met een zuurstoftekort door verminderde doorbloeding. Er worden nieuwe haarvaten aangemaakt (angiogenese), waardoor er een goed doorbloed wondbed ontstaat. Hierdoor bereiken meer voedings- en bouwstoff en het wondgebied. De wondgenezing komt op gang en de pijn neemt af. Stugge, bestraalde weefsels worden soepeler.

Hyperbare zuurstoftherapie wordt dus gebruikt bij ischemische aandoeningen die veroorzaakt worden door een gebrek aan zuurstof. De therapie is dan ook altijd gericht op het opheff en van zuurstofgebrek. Een behandeltraject bestaat gemiddeld uit 20-40 sessies, waarbij de patiënt dagelijks (met uitzondering van feestdagen) 1 uur en 55 minuten zuurstof krijgt toegediend in de hyperbare behandelkamer. Nederlandse zorgverzekeringen vergoeden bepaalde indicaties voor hyperbare zuurstoftherapie vanuit de basiszorgverzekering (bijvoorbeeld diabetische ulcera en late radiatieschade). Kijk voor een volledige lijst van indicaties op www.​zorginstituutned​erland.​nl > zoek op ‘hyperbare zuurstoftherapie’. In Vlaanderen worden behandelingen met hyperbare zuurstoftherapie gedeeltelijk vergoed.

Naast het AMC zijn er in Nederland nog zeker tien andere hyperbare behandelkamers, zoals die van het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IvHG) in Hoogeveen, Arnhem, Waalwijk en Rotterdam, De Da Vinci Kliniek in Geldrop en het Hyperbaar Geneeskundig Centrum in Rijswijk. In Vlaanderen wordt hyperbare zuurstoftherapie aangeboden in de meeste grote ziekenhuizen, op de website van de Belgische Adviesraad voor Hyperbare Zuurstoftherapie vind je waar precies (www.​achobel.​be)

De hyperbare zuurstoftank van het amc

De hyperbare zuurstoftank van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam dateert uit 1959. De tank is ontworpen als een buisvormige operatiekamer, die door professor Boerema (1902-1980) in de jaren zestig gebruikt werd voor openhartoperaties. Voordien konden dergelijke operaties alleen plaatsvinden onder hypothermie (wat zorgde voor een lagere stofwisseling en minder zuurstofbehoefte), waarmee de bloedcirculatie maar kortstondig onderbroken kon worden.

Maar door toepassing van hyperbare zuurstoftherapie (het ‘doordrenken’ van het lichaam met zuurstof) kon professor Boerema het hart ongeveer een kwartier stilleggen. De komst van de hart-longmachine in de jaren zeventig maakte de hyperbare zuurstoftank voor operaties overbodig. Nu wordt deze therapie hoofdzakelijk toegepast bij late radiatieschade. Op de afdeling hyperbare geneeskunde van het AMC worden uitsluitend wetenschappelijk erkende indicaties behandeld. Hyperbare zuurstoftherapie kan ook andere gassen verdringen: de tank in het AMC wordt daarom ook gebruikt bij koolmonoxidevergiftigingen en duikongevallen.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.