Ethiek: Pacemaker bij dementerende patiënt?

Een kwetsbare dementerende patiënt van 93 jaar wordt opgenomen voor plaatsing van een pacemaker. Is dit medisch en ethisch verantwoord?
ethisch verpleegkundig dilemma

Stap 1

De gespreksleider geeft uitleg over de werkwijze en het doel van de bijeenkomst.

Stap 2

De arts-assistent schetst kort de casus. Een 93-jarige man wordt opgenomen op de hartbewaking met klachten van duizeligheid, malaise en collaberen op basis van asystolieën. Hij is dementerend en woont in een verzorgingshuis. Meneer heeft in het verleden aangegeven niet onnodig doorbehandeld te willen worden.

Bij een vorige opname is daarom een niet-reanimeren, niet-beademen en geenic- beleid afgesproken. De asystolieën zijn een indicatie om een pacemaker te plaatsen. De vraag is echter of dit een goede beslissing is.

Stap 3

De gespreksleider nodigt de arts-assistent uit de morele vraag te formuleren en stimuleert de aanwezigen haar te helpen.

De groep komt tot de volgende morele vraag: plaatsen we een pacemaker bij een 93-jarige meneer met dementie? A: ja of B: nee. De gespreksleider vraagt de negatieve aspecten (‘schade’) van beide keuzes te benoemen:

  1. A.

    – Mogelijke complicaties, bijvoorbeeld een delier.

    • Medisch zinloos.

  2. B.

    – Kans op eerder overlijden.

    • Collaberen met co-morbiditeit als gevolg, bijvoorbeeld een heupfractuur.

Stap 4

De deelnemers worden een voor een uitgenodigd om verhelderingsvragen te stellen. Deze fase wordt ook wel ‘verplaatsing en inleving’ genoemd. Een selectie uit de vragen:

  • Wat vindt de familie van plaatsing van een pacemaker? Antwoord: de familie wil graag dat dit gebeurt, omdat zij alles willen aangrijpen om vader bij zich te houden.

  • Mobiliseerde de patiënt thuis al veel? Antwoord: nee, hij maakte alleen transfers van bed naar stoel.

  • Heeft de patiënt veel levensvreugde? Antwoord: nee, hij woont in een verzorgingshuis waar hij volgens de familie niet gelukkig is.

  • Is de patiënt wilsbekwaam? Antwoord: nee, naar inzicht van de arts-assistent niet.

Stap 5

De waarden en normen die spelen bij verschillende personen in deze casus worden benoemd en in een schema gezet. Zie tabel.

Stap 6

Zijn er alternatieven? Een van de deelnemers oppert de mogelijkheid om geen pacemaker te implanteren met daarbij de opdracht strikte bedrust te houden, om zo co-morbiditeit te voorkomen.

Stap 7

De deelnemers wordt gevraagd een individuele afweging te maken door de volgende vragen te beantwoorden:

  1. A.

    Is het moreel juist dat ik kies voor A, B of een alternatief?

  2. B.

    Omwille van…

    (welke waarde of norm?)

  3. C.

    Dit gaat ten koste van …

    (welke waarde of norm?)

  4. D.

    Wat kun je doen om de schade te beperken die bij C is genoemd?

  5. E.

    Wat heb je nog meer nodig om B ook daadwerkelijk te doen?

Het team is verdeeld. De meeste aanwezigen (7) kiezen voor optie B, de pacemaker niet te implanteren.

Een van de verpleegkundigen zegt:

  1. A.

    Ik vind het moreel juist om voor B te kiezen.

  2. B.

    Omwille van inleven in de patiënt, ofwel waar zijn we mee bezig? Willen wij het leven van een dementerende man die geen levensvreugde meer heeft verlengen?

  3. C.

    Dit kan leiden tot het eerder overlijden van de patiënt.

  4. D.

    Omwille van de waarde ‘harmonie’ overlegt het medisch team met de familie.

  5. E.

    Teambespreking.

Een van de verpleegkundigen kiest echter voor A (wel implanteren) en zegt:

  1. A.

    Ik vind het moreel juist om voor A te kiezen.

  2. B.

    Omwille van de professionaliteit: de patiënt heeft de indicatie van een pacemaker, dus wordt deze ook geplaatst.

  3. C.

    Dit kan leiden tot complicaties als een delier.

  4. D.

    Met behulp van een spoedimplantatie, Haldol® en een korte opname in het ziekenhuis kan de kans op een delier verkleind worden.

  5. E.

    De planning van het OK-schema aanpassen. Meneer moet zo vroeg mogelijk geopereerd worden omdat dan de kans op schade geringer is.

Stap 8

Er wordt gezamenlijk onderzoek verricht naar de overeenkomsten en verschillen in de persoonlijke afwegingen. De meesten vinden dat er geen pacemaker geplaatst moet worden in een dergelijke situatie.

Stap 9

In de fase van ‘oogsten’ wordt nagegaan welk inzicht de deelnemers hebben opgedaan. Alle aanwezigen vinden het goed dat het onderwerp pacemaker plaatsen via een moreel beraad onder de aandacht van het team gebracht wordt. ‘We weten nu waar we als team staan.’ Het beraad is meteen een vorm van teambuilding.

Stap 10

Ten slotte vindt een korte evaluatie plaats. Wat zijn goede en verbeterpunten naar aanleiding van het beraad? Het is belangrijk te beseff en dat de eindverantwoording over de beslissing bij het medisch team ligt. Het is uiteraard wel goed de familie nauw te betrekken bij de besluitvorming. Dit binnen het kader van shared-decision making. Uiteindelijk heeft de familie besloten om de pacemaker toch te laten implementeren. Het team kon daar medisch gezien achter staan en heeft de wens van de familie uitgevoerd.

De dilemmamethode

De dilemmamethode kan helpen bij het ontrafelen van ethische kwesties. Dit vindt plaats in een bijeenkomst met 5-12 deelnemers. Hiertoe behoren de casus-inbrenger (degene die ‘zit’ met het dilemma) en de gespreksleider, die zorg draagt voor het dialogisch onderzoek en erop let dat de focus op het beantwoorden van de morele vraag blijft. Binnen afgebakende tijd (1 tot 1,5 uur) worden de stappen van de gespreksmethode doorlopen. Bij stap 5 worden de waarden en normen die een rol spelen in een schema gezet. Voor de casus op deze pagina’s ziet dat schema er zo uit:

Perspectief

Perspectief

Norm

Patiënt/familie

– Autonomie

– Gehoord worden

– Welzijn

– Geen pijn ervaren/collaberen

– Duurzaamheid

– Zo lang mogelijk blijven leven

Verpleegkundige

– Harmonie

– Gezamenlijk beslissingen nemen

– Empathie

– Inleven in familie en patiënt

– Welzijn

– Patiënt geen pijn laten ervaren

Arts

– Respect

– Zowel familie als patiënt bij de beslissing betrekken

– Weldoen

– Niet schaden

– Professionaliteit

– Werken volgens de richtlijnen en protocollen

– Doelmatigheid

– Kostenbewust

– Empathie

– Inleven in familie en patiënt

Noot

1 Bas ter Meulen is neuroloog en werkzaam in het Zaans Medisch Centrum in Zaanstad, en het OLVG-West in Amsterdam. Susan van der Ploeg is teamcoördinator afdeling cardiologie/ccu van het Zaans Medisch Centrum. Beiden zijn gespreksleider Moreel Beraad.

Contact: bas.termeulen@olvg.nl.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.