Het controleren van een maagsonde gaat ondanks het volgen van het protocol nog wel eens fout. Het Leids Universitair Medisch Centrum leerde van incidenten en voerde instellingsbreed een aangepast protocol in, met aandacht voor risicopatiënten.
Een vastgeroeste handeling veranderen blijkt in de praktijk een grote uitdaging. Zo’n handeling is bijvoorbeeld het controleren van de ligging van de maagsonde via auscultatie na inspuiten van lucht. Dit is geen betrouwbare methode, blijkt uit diverse onderzoeken, 1,2 alsook uit de ‘Multidisciplinaire landelijke richtlijn neusmaagsonde inbrengen’.3 Ook in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) bleek deze werkwijze een ingesleten gewoonte die lastig te veranderen was. Als gevolg daarvan zijn we geconfronteerd met een aantal maagsonde-incidenten met ernstige gevolgen. Naar aanleiding daarvan is een multidisciplinaire werkgroep opgezet. Die
