Alleen koorts voldoende indicatie voor afname bloedkweek?

Casus
Een patiënt heeft 38.8 °C koorts, maar voelt zich prima. Tijdens de artsenvisite rijst de vraag of een bloedkweek nodig is. Indicatie hiervoor is volgens het AMC-protocol koorts >38.5 °C of een koude rilling. Vanuit onderzoek weet je echter dat koorts gemeten bij routinematig (postoperatief) temperaturen geen goede voorspeller is voor de aanwezigheid van een infectie.2 Je vraagt je af of koorts dan wel een goede indicatie is voor het afnemen van een bloedkweek. Afdelingen blijken verschillende temperatuurgrenzen te hanteren. De ene kweekt bij 38.5 °C, een andere pas boven de 39.5 °C en weer een andere kijkt meer naar de klinische symptomen. Wat zegt de wetenschap?

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P = Patiënt met koorts
I = Bloedkweek bij 38.5 °C
C = Bloedkweek bij 39.5 °C
O = Ziekteduur, medische afloop (overlijden, complicaties), positieve kweek en adequate antibiotische therapie

2a Zoekstrategie
Gezocht in de Cochrane database en PubMed, met de zoektermen: Fever AND blood specimen collection OR blood culture.3

2b Opbrengst zoekstrategie
We vonden een bruikbaar literatuuroverzicht.4 Andere studies waren in het Deens of niet relevant (technische aspecten bloedkweek).

3a Beoordeling methode
Literatuuroverzichten kunnen systematisch uitgevoerd zijn (systematic review: SR), maar ook hypothesegenererend, verhalend of zoals in dit geval explorerend. Om de validiteit van deze review te beoordelen, hebben we gekeken naar de kwaliteitscriteria voor een SR geformuleerd door het Dutch Cochrane Centre. In de review werd gezocht in de belangrijkste databases met relevante zoektermen, maar het is onduidelijk of de selectie, kwaliteitsbeoordeling en data-extractie door twee onafhankelijke auteurs zijn uitgevoerd. Daardoor kan vertekening van de resultaten door selectiebias niet uitgesloten worden. Ook is de kwaliteitsbeoordeling van de primaire studies niet beschreven. De trials zijn uitgevoerd op de intensive care en verpleegafdelingen van ziekenhuizen uit westerse landen, waardoor de conclusies wel toepasbaar zijn in Nederland en Vlaanderen.

3b Beoordeling resultaten
Het is een overzicht van gepubliceerde literatuur over voorspellers van bacteriëmie bij volwassen patiënten. In totaal zijn er acht randomized controlled trials meegenomen met in totaal 4119 patiënten. De in verschillende onderzoeken gebruikte richtlijn met als afkappunt 38.3°C is niet op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd, maar uit consensus ontstaan. Dit afkappunt zorgt enerzijds voor veel fout-positieve uitslagen: door contaminatie ten tijde van de afname en omdat de daadwerkelijke incidentie bacteriëmie onder koortspatiënten relatief laag is. Anderzijds worden wellicht infecties gemist door alléén koorts als indicatie voor bloedkweek te noemen, bijvoorbeeld bij ouderen en immunogecompromitteerde patiënten, omdat zij minder snel koorts ontwikkelen. Beide situaties kunnen leiden tot hoge kosten, door onnodig of juist verlaat antibioticagebruik en testkosten. Studies naar betere voorspellers voor bacteriëmie laten tegenstrijdige resultaten zien.

4 Conclusie en toepassing
De aanname dat bloedkweken moeten worden afgenomen na een temperatuurstijging wordt niet door de literatuur ondersteund. Betere voorspellers voor bacteriëmie zijn echter nog niet aangetoond. Bij het besluit tot afname van een bloedkweek zouden naast de lichaamstemperatuur (helaas is er geen wetenschappelijke onderbouwing voor de ideale grens) ook de klinische symptomen van infectie en kenmerken en voorgeschiedenis van de patiënt moeten worden meegenomen. Bij ouderen en immunogecompromitteerde patiënten moeten we ook zonder koorts alert zijn op een eventuele bacteriëmie en laagdrempelig besluiten tot afname van een bloedkweek. Hierbij is ook de afnametechniek van belang om fout-positieve kweken te voorkomen.

5 Evaluatie
Als indicaties voor het afnemen van bloedkweken worden in het AMC-protocol Bloedkweek afnemen koorts (>38,5°C ) en koude rilling genoemd. Op een aantal afdelingen wordt al meer naar de klinische symptomen gekeken, maar er bestaat nog veel variatie. De uitslag zal besproken worden met de protocollencommissie.

Nee, ook klinische infectieverschijnselen en voorgeschiedenis moeten meespelen

tekst: Doris Heijkoop, Thom Klapwijk, Bart Laan, Willemijn van Leeuwen, Sabine Piersma, Sanne Nissink1

Noten
1. Doris, Thom, Bart, Willemijn en Sabine zijn medisch studenten aan de Universiteit van Amsterdam, Sanne Nissink is stafadviseur Kwaliteitszorg & EBP divisie neurozintuigen, AMC Amsterdam. Contact: s.nissink@amc.uva.nl.
2. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Goossens A, et al. Diagnostic accuracy of routine postoperative body temperature measurements. Clin Infect Dis. 2005 May 15;40(10):1404-10
3. www.thecochranelibrary.com, www.pubmed.com.
4. Chesnutt BK, Zamora MR, Kleinpell RM. Blood cultures for febrile patients in the acute care setting: too quick on the draw? J Am Acad Nurse Pract. 2008 Nov;20(11):539-46.