Klinisch redeneren bij COVID-19, deel 1: het ziektebeeld

Verloop COVID-19

COVID-19 geeft bij ongeveer 80% van de positief geteste patiënten milde tot matig-ernstige klachten. Volgens recente Chinese cijfers belandt ongeveer 5% op de intensive care, en overlijdt ongeveer 1,5% van de patiënten met een bevestigde infectie.⁴

Deze percentages kunnen  wel een vertekend beeld geven, omdat de infectie bij veel mensen zo mild verloopt dat zij niet getest worden. Deze mensen worden niet meegenomen in de percentages.⁵

De sterftecijfers variëren aanzienlijk: van vrijwel 0 bij kinderen onder de 10 jaar, tot bijna 8% bij mensen van 80 of ouder.⁴

Binnenkomst in het lichaam

Wanneer een virus het lichaam binnenkomt in de mond-neusholte, komt het in aanraking komt met de neus-, keel- en tongtonsillen. Deze vormen samen de Ring van Waldeyer; een ring van lymfeweefsel dat infecties buiten de lagere luchtwegen moet houden. De trilharen (cilia cellen) proberen ziekteverwekkers zoals een virus naar buiten te werken. Het resultaat: hoesten en keelpijn. Bij een hoge luchtweginfectie heeft het virus de alveoli (longblaasjes) nog niet bereikt, en is de gaswisseling nog intact.⁶

Pneumonie

Wanneer het virus doordringt in de lagere luchtwegen, dan zal het de luchtwegen infecteren en een pneumonie veroorzaken. Er treedt een actieve ontstekingsreactie op. De wanden van de alveoli zwellen op en er hoopt zich ontstekingsvocht op in de alveoli. Hierdoor wordt de gaswisseling beperkt en treedt hypoxemie op.⁶

Waar een bacteriële pneumonie zich meestal beperkt tot een van beide longkwabben, is de pneumonie die bij een ernstige vorm van COVID-19 optreedt vaak dubbelzijdig. Dat betekent dat een nog groter deel van het gaswisselingsoppervlak aangedaan is.⁶

ARDS (shocklong)

Dit toch al ernstige ziektebeeld kan in rap tempo verslechteren als zich ARDS voordoet: acute respiratory distress syndrome, ook wel shocklong genoemd. Hierbij is er sprake van  een hyperactieve ontstekingsreactie waarbij een enorme hoeveelheid ontstekingsstofjes en ontstekingscellen vrijkomt. Hierdoor ontstaat lekkage van de longcapillairen en lekt er eiwitrijk vocht uit de capillairen in de alveoli. De gasuitwisseling wordt nog meer beperkt en de patiënt wordt kritisch ziek. Opname op IC en vaak langdurige beademing is dan noodzakelijk. De ernstig verstoorde gaswisseling kan leiden tot multi-orgaanfalen en daardoor overlijden.⁶

Grillig verloop

Opvallend aan COVID-19 is het grillige verloop. ‘Corona is de baas’, vertelt geriater Karen Keijsers in een webinar van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. ‘Het is heel anders dan bij de ziektes die we al kennen: het beeld kan ineens omslaan.’⁷ Dat kan zowel de goede als de foute kant op: patiënten kunnen een aantal dagen na opname op de verpleegafdeling ineens sterk opknappen of juist sterk verslechteren. Wat de snelle verbetering of achteruitgang veroorzaakt is nog niet helemaal duidelijk. Onderzoekers vermoeden dat het te maken kan hebben met hyperinflammatie van de long.⁸

Snelle klinische achteruitgang kan gepaard gaan met stille hypoxemie: de patiënt heeft een lage saturatie, maar voelt zich niet benauwd. Hoe dit kan is vooralsnog niet bekend. Keijsers: ‘Zo kan een COVID-patiënt doodleuk vragen of het zuurstofkapje af mag, omdat het vervelend zit, terwijl hij een saturatie van rond de 79% heeft.’ Het verloop is daardoor moeilijk te voorspellen.²