'Pulsaties voelen niet geschikt om doorbloeding been te controleren'

Casus
Op de ccu van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam voeren we procedures uit via de a. femoralis, onder meer de Percutane Coronaire Interventie (PCI). Ook kunnen patiënten een intra-aortale ballonpomp (IABP) krijgen, of een impella. Na deze procedures wordt druk uitgeoefend op de a. femoralis, totdat hemostase is bereikt. Trombose, een bloeding of de uitgeoefende druk kan de doorbloeding in het been verminderen. Om deze doorbloeding te controleren, observeert de verpleegkundige de warmte en kleur van het been, en voelt ze de pulsaties in de a. dorsalis pedis of de a. tibialis posterior. De vraag is of het voelen van pulsaties een zinvolle observatietechniek is bij het controleren van de circulatie in het been.

1. Formuleer je vraag

P Patiënten met een mogelijk verslechterde doorbloeding in het been na een procedure via de a. femoralis
I Geen pulsaties voelen
C Wel pulsaties voelen
O Doorbloeding in het been

2 Zoekstrategie
Voor richtlijnen zochten we bij Kwaliteitsinstituut CBO, National Guidelines Clearinghouse, de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC) en het Nederlands Huisartsgenootschap (NHG). In PubMed zochten we op: pulsaties, doorbloeding, pulse, palpation, pulsation, foot/blood supply, foot, pedal pulse, femoral. Uiteindelijk waren vijf artikelen bruikbaar.1-5

EBP summercourse

EBP komt er nu echt aan! De Nursing EBP Summercourse is de eerste stap in de EBP-wereld. Tijdens deze dag oefen je in kleine werkgroepjes de vijf stappen van EBP. De eerste 50 deelnemers krijgen €50,- korting! Meld je dus snel aan en kom ook op 27 augustus naar de Reehorst in Ede.

3. Beoordeling resultaten
Er is geen gouden standaard voor het meten van de doorbloeding in het been. In de vijf geselecteerde artikelen is hetzelfde afkappunt gebruikt, namelijk een enkel-arm index (EAI) van 0.9. Bij een EAI <0.9 is er een verminderde doorbloeding, bij een eai>0.9 is de doorbloeding goed. In het artikel van Lundin is berekend dat bij een afkappunt van de EAI van 0.76 er de minste fouten worden gemaakt bij het voelen van pulsaties.3 Geen van de vijf artikelen betreft dezelfde patiëntencategorie als onze PICO (waarin het om acuut vaatlijden gaat). De meeste studies zijn gericht op patiënten met chronisch vaatlijden. Uit enkele artikelen blijkt dat wanneer de doorbloeding wordt gecontroleerd door een verpleegkundige, er een grote kans is dat de pulsaties wel worden gevoeld terwijl er toch een verminderde doorbloeding is. Deze gemiste gevallen liggen procentueel gezien op 37% bij Christensen4, en op maar liefst 75.5% bij Collins5. In het artikel van Lundin3 wordt bij het lage afkappunt van de EAI (<0.71) 19% van de patiënten met een verminderde doorbloeding gemist. dit is het laagste percentage. dit houdt in dat zeer regelmatig een patiënt te weinig doorbloeding heeft in het been, terwijl hierop geen actie wordt ondernomen, zoals het verminderen van de druk op de a. femoralis of het maken van een echo om arteriële trombose of een bloeding uit te sluiten.>

Er is minder vaak loos alarm (foutpositief) dan dat er gevallen worden gemist (foutnegatief).
In het artikel van Moffatt is er het vaakst sprake van loos alarm, met 25% van de patiënten met een EAI >0.9.=verwijzing?= De doorbloeding moet dan extra gecontroleerd worden door middel van een echo of een doppler. In het artikel van Collins is dit percentage het laagst, met 1.7% van de patiënten. In het artikel van Lundin, waar het afkappunt zeer laag ligt met een EAI <0.71, is maar liefst in 34% van de gevallen nog steeds extra controle nodig.3>
In drie artikelen is onderzocht wat het verschil is tussen de ‘observers’.1-3 Er is aangetoond dat er veel verschil zit in het wel/niet voelen van pulsaties per persoon. De inter-observer agreement is laag. Dit is van belang, omdat een verpleegkundige van een volgende dienst de observatie wel moet kunnen herhalen. De artikelen van Brearley1 en Magee2 tonen aan dat de betrouwbaarheid van het voelen van pulsaties groter is bij meer ervaren observanten. Oefening en scholing lijken de betrouwbaarheid van het voelen van pulsaties te vergroten. Maar het voelen van pulsaties is zelfs met ervaring en scholing niet betrouwbaar genoeg.

Nog meer uitgewerkte EBP-casussen lezen, kijk dan hier >>>

4. Conclusie en toepassing
Geen van de gevonden onderzoeken naar het voelen van pulsaties om perifeer arterieel vaatlijden te diagnosticeren, beschrijft het als een betrouwbaar diagnostisch onderzoek. Met name de sensitiviteit is laag. Hierdoor zijn er – ondanks een verminderde doorbloeding – vaak wel pulsaties voelbaar. Meerdere studies onderzochten de inter-observeragreement. Deze is laag. Indien het voelen van pulsaties toch wordt gebruikt kan scholing, oefening, voldoende tijd en een rustige omgeving de betrouwbaarheid van het voelen van pulsaties mogelijk verbeteren.

5. Evaluatie
Op basis van de artikelen is het raadzaam om het voelen van pulsaties af te schaffen. De verpleegkundige kan de doorbloeding in het been wel controleren door te observeren op warmte, kleur, en gevoel. Indien het voelen van pulsaties nog wel gebruikt wordt, is het verstandig dit te combineren met een doppler/EAI of een pulse volume recorder. Eventueel kan er door de afdeling een doppler worden aangeschaft. Er is op onze ccu voor gekozen om het voelen van de pulsaties af te schaffen en de doorbloeding van het been te controleren op basis van de eerder genoemde drie observaties.

Nee, het voelen van pulsaties om de doorbloeding van het been te beoordelen, is niet betrouwbaar

*Marieke Bultman is cc-verpleegkundige; Marja Holierook senior cc-verpleegkundige en klinisch epidemioloog. Beiden werkzaam in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Contact: m.holierook@amc.nl.

Literatuur
1 Brearley S, Shearman CP, Simms MH. Peripheral pulse palpation: an unreliable physical sign. Ann R Coll Surg Engl. 1992 May; 74(3):169-71.
2 Magee TR, Stanley PR, al Mufti R, et al. Should we palpate foot pulses? Ann R Coll Surg Engl. 1992 May;74(3):166-8.
3 Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T et al. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg. 1999 Mar;23(3):252-5.
4 Christensen JH, Freundlich M, Jacobsen BA, et al. The clinical relevance of pedal pulse palpation in patients suspected of peripheral arterial insufficiency. J Intern Med. 1989 Aug; 226(2):95-9.
5 Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An absent pulse is not sensitive for the early detection of peripheral arterial disease. Fam Med. 2006 Jan;38(1):38-42.