De relatie tussen onderkoeling, stolling en cardiale overbelasting

Casus
Meneer Jongerius heeft 16 jaar geleden een heupprothese gekregen die nu vervangen moet worden. Hij is 71 jaar en in zijn anamnese staat dat hij eind 2008 een myocardinfarct heeft doorgemaakt. Meneer heeft nog wel een redelijke pompfunctie waardoor hij normaal kan leven. Op advies van de cardioloog is hij 12 kilo afgevallen en weegt nu 80 kg. Bij zijn lengte van 1.78 heeft hij dus een BMI van 22.
Meneer wordt fysiek voorbereid op de verpleegafdeling orthopedie. Hij wordt gekleed volgens het protocol en krijgt 7,5 mg Midazolam® en door lange gangen gereden en naast een koude muur geplaatst, op het OK complex. Daar moet hij 30 minuten wachten. Na dat half uur krijgt meneer het infuus en wordt voorgevuld met 1 liter warme (39°) Voluven®. Daarna krijgt hij een spinale anesthesie die moeizaam tot stand komt.
Anderhalf uur na de premedicatie wordt hij naar de OK gereden, waar men 20 minuten bezig is met de juiste (heel precieze) positionering. Het gebied van voet tot ribbenboog aan de rechterzijde wordt gedesinfecteerd, hij ligt daardoor nauwelijks toegedekt. De warmtetechnieken zijn lastig maximaal toepasbaar.
Na 2 uur opereren ligt hij op de recovery en weer 2 uur later op de verpleegafdeling. Zijn centrale lichaamstemperatuur is 35.7° Celsius en hij heeft 1.100 ml bloed verloren, 900 op de OK en 200 in de drains. Je ziet nog steeds enige flow in de drainslangen.
Na een uur voelt meneer zich niet lekker, misselijk en hij ziet bleek. Ook de drains lopen weer harder, nu al 500 ml in de 2 potjes. De op de afdeling aanwezige orthopeed laat hem direct overplaatsen naar de IC waar een atriumfibrillatie wordt vastgesteld, hypothermie van 34.1, een hb van 5.0 en een diurese van < 0,5 ml/kg/uur (de minimale hoeveelheid).

Wat is er gebeurd? Hij is te koud geworden door:
• Lang wachten voor de operatie, liggend in een niet verwarmd bed naast een koude muur.
• Lange positionering.
• Beperkte mogelijkheden om hem warm te houden.
• Bijzonder lage omgevingstemperatuur in ziekenhuisgangen, holding, operatiekamer orthopedie (vanwege beperking bacteriegroei), laminaire luchtflow in de OK op maximaal omdat dit een heuprevisie betreft, recovery waar niet alle patiënten onder een warme flowdeken kunnen worden gelegd.
• Meneer heeft 70 ml bloed per kg. Hij weegt 80 kg en heeft dus 5,6 L. bloed. Hij heeft nu 1300 ml. bloed verloren, dat is meer dan 20% van zijn bloedsomloop. Hierbij is hij ook 20% van zijn stolling kwijtgeraakt. Hij heeft > 1°C. temperatuur verloren, waarmee hij > 7% minder stollingscapaciteit heeft.
• Hij is ondervuld geraakt in de periode eind operatie-recovery-vervoer naar verpleegafdeling en liggend op de verpleegafdeling.
• Zijn bloedverlies is doorgegaan, ook het bloedverlies dat niet zichtbaar is (in de wond en denk ook aan alle instrumenten, vooral raspen en frezen).
• Door zijn hypothermie van > 1° C., hypovolaemie van > 20%, uitwerking Voluven®, en de stollingscapaciteit door beide van > 7% komt hij in de problemen. Met een zeer actief warmtebeleid, het aanvullen van ery’s (erytrocyten) kreeg hij 10 uur na de operatie weer een sinusritme. Meneer werd in prima conditie na 7 dagen ontslagen uit het ziekenhuis.

Preventie
1. Periode bijna bloot in bed liggen zo kort mogelijk houden. Eerst een half uur een warme douche, daarna premedicatie en naar de OK. OK-kledingsvoorschriften aanpassen (thermo materiaal).
2. Patiënt geheel inpakken op verpleegafdeling met polstermateriaal, behalve operatiegebied.
3. Actief voorverwarmen op de holding met warmteflow dekens.
4. Voorvullen met warme infuusvloestoffen.
5. Procedures als infuus, spinaal, katheter en positionering zo kort mogelijk houden.
6. Actief opwarmen op recovery en verpleegafdeling.
7. Zuurstof blijven toedienen tot normale lichaamtemperatuur bereikt is.
8. Bij toename bloedverlies opnieuw vochtbalans bepalen en ook bepalen of de diurese boven de minimale grens blijft van > 0,5 ml/kg/uur, in dit geval dus 0,5ml X 80kg = 40 ml/uur.

Weetjes
• 1° Celsius temperatuurdaling betekent 7% minder stollingscapaciteit.
• Diurese < 0,5 ml/uur betekent ondervulling in dit geval.
• Het hart wordt bij hypothermie enorm belast vanwege het rillen door de energievraag. Als het hart het dan ook nog moet doen met veel minder hemoglobine dan kun je de cardiale problemen bijna voorspellen. In dit geval werd dat een atriumfibrillatie. Een re-infarct kan ook en is dan levensbedreigend.
• Hypothermie wordt mede veroorzaakt door straling (koude muur), geleiding (koud bed, koude OK-tafel, na de OK weer in een koud bed), verdamping (uit de open wond)* en tocht (laminaire flow op de OK).
• *Een open wond van 25 cm met open beenmerg veroorzaakt een verdamping van warme lichaamsvloeistoffen van ongeveer 8 ml/kg/uur, 8ml X 80Kg X2uur = 1280 ml. Met die verdamping raakt de patiënt dus ook veel warmte kwijt. We noemen deze onzichtbare verliezen insensible loss of perspiratio insensibilis. Als deze verliezen niet worden aangevuld is er dus ondervulling en onderkoeling. Kijk in je eigen ziekenhuis maar eens naar de peri-operatieve vochtbalansen en temperatuurverlopen.

Nog een interessante link naar de mogelijke complicaties van een oplopend blok, in deze casys vooral de ademhalingsproblemen.