'Risico op trombose is groter bij een PICC'

Casus

Bij kankerpatiënten worden PICC’s (Perifeer Ingebrachte Centraal veneuze Catheter) gebruikt. Zij zijn hier tevreden over, omdat een PICC (moeizame) venapuncties overbodig maakt. Daarnaast is toediening van cytostatica, vocht, bloed en bloedproducten, antibiotica, contrastvloeistof en parenterale voeding eenvoudiger. Wij vroegen ons af of kankerpatiënten met een PICC meer risico lopen op een bloedstroominfectie (sepsis) en diepveneuze trombose dan patiënten met de al langer gebruikte centraal veneuze en poortkatheter.

1 Formuleer je vraag

(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O=uitkomst)
P: Volwassen kankerpatiënten
I: Perifeer Ingebrachte Centraal veneuze Catheter (PICC)
C: Centraal Veneuze Catheter (CVC) of poortkatheter
O: BloedStroomInfectie (BSI), DiepVeneuzeTrombose (DVT)

2 Zoekstrategie

Zoektermen: volwassenen, perifeer ingebrachte centraal veneuze catheter, centraal veneuze catheter, bloedstroominfectie en diep veneuze trombose. Ingevoerd in de databases van kwaliteitsinstituut CBO, PUBmed, Cinahl, Cochrane en Trip. Dit leverde een richtlijn, drie systematic reviews en een randomised controlled trial op.

3 Beoordeling resultaten

Op basis van de AGREE-checklist en de checklists van het Dutch Cochrane Center zijn de richtlijn, een SR en de RCT geëxcludeerd.
Diepveneuze trombose
De eerste overgebleven SR bestaat uit twee onderdelen.2 Een observationeel deel (52 studies) en een vergelijkend deel (12 studies). In het vergelijkend deel van de SR wordt het basisrisico op DVT bij PICC’s en CVC’s vergeleken in een meta-analyse bij alle patiënten uit 11 geïncludeerde studies en in een subgroepanalyse bij kankerpatiënten uit vier geïncludeerde studies. Deze SR is van zeer goede kwaliteit. Uit de meta-analyse van 11 vergelijkende studies (n=3788) blijkt het risico op DVT bij een PICC hoger te zijn dan bij een CVC. Het geschatte risico op DVT bij een CVC is een krappe 3 procent. Uit de subgroepanalyse (4 studies, n=640) blijkt het risico op DVT bij kankerpatiënten met een PICC 6 procent te zijn; een verhoogde kans dus met ruim 3 procent ten opzichte van een CVC.
Bloedstroominfecties
Ook de tweede overgebleven SR is van zeer goede kwaliteit.3 In deze SR (23 studies, n=57.250) wordt het risico op BSI vergeleken tussen PICC’s en CVC’s bij volwassen patiënten. Subanalyses laten de verschillen zien tussen poliklinisch en klinisch gebruik van PICC’s en CVC’s en de verschillen tussen patiëntenpopulaties, waaronder kankerpatiënten. Het risico op BSI bij de totale populatie is bij de PICC lager dan bij de CVC. Patiënten die poliklinisch behandeld worden, hebben een nog kleiner risico op BSI. Uit een subgroepanalyse van 3 studies (n=361) met kankerpatiënten blijkt dat het risico op BSI bij PICC’s iets lager is dan bij CVC’s, maar dit resultaat is niet significant.

4+5 Conclusie, toepassing, evaluatie

PICC’s kunnen veilig ingezet worden bij patiënten met kanker. Het risico op diepveneuze trombose (DVT) is verhoogd, maar klinisch niet onoverkomelijk. In de praktijk blijkt veelal dat de lijn behouden kan blijven als er antistolling gegeven wordt in de vorm van laagmoleculaire heparine, zoals Innohep® (tinzaparine). Het verhoogde risico dient wel meegewogen te worden bij het bepalen van de beste toegangsweg.
BSI’s komen even vaak voor bij PICC’s als bij CVC’s. In de poliklinische setting is de kans aanzienlijk kleiner bij PICC’s dan bij CVC’s, maar hierbij is geen subgroepanalyse voor kankerpatiënten uitgevoerd.

De gevonden kans op DVT en BSI moet opgenomen worden in de standaard voorlichting aan patiënten en meegewogen worden bij het bepalen van de beste toegangsweg tot de bloedbaan bij kankerpatiënten. Ook moeten deze risico’s afgewogen worden tegen andere relevante aspecten, zoals de kans op een pneumothorax bij het inbrengen van een CVC en de kosten.

Ja, het risico op trombose is bij een PICC groter dan bij een CVC. Sepsis komt even vaak voor, maar poliklinische patiënten met een PICC hebben minder kans hierop

Noten

1 Nol Verbeek is verpleegkundig specialist gynaecologie en urologie, Carola Weerman is verpleegkundig specialist oncologie/hematologie, beiden werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein; Jolanda Maaskant is stafmedewerker kwaliteit, divisie vrouw-kind, AMC Amsterdam, en docent evidence-based practice, Universiteit van Amsterdam. Contact: a.verbeek@antoniusziekenhuis.nl.
2 Chopra V, Anand S, Hickner A, et al. Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2013 Jul 27;382(9889):311-25.
3. Chopra V, O’Horo JC, Rogers MA, et al. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Sep;34(9):908-18.