Ethiek bespreken doe je zo

In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam en Zaans Medisch Centrum in Zaandam bespreken artsen en verpleegkundigen ethische casussen volgens de methode Moreel Beraad. Neuroloog Bas ter Meulen en teamcoördinator cardiologie en ccu Susan van der Ploeg werken ethische casussen in Nursing magazine uit. Hierbij een verkorte versie van de casus uit Nursing mei. 

Op de afdeling cardiologie van een groot perifeer ziekenhuis vindt een moreel beraad plaats met tien verpleegkundigen, een arts en een secretaresse. Dit binnen het kader van periodieke deskundigheidsbevordering. De bijeenkomst wordt geleid door een neuroloog die de training ‘gespreksleider moreel beraad’ gevolgd heeft. Eén van de verpleegkundigen brengt de casus in.

Stap 1
De gespreksleider geeft uitleg over de werkwijze en het doel van de bijeenkomst.

Stap 2
De verpleegkundige schetst kort de casus: tijdens een weekenddienst presenteert de 50-jarige neef van een oudere patiënt met hartfalen zich op de afdeling. Hij komt buiten bezoekuur en wil naar zijn zieke oom. Wanneer de verpleegkundige hem vertelt dat het geen bezoektijd is, krijgt ze direct de wind van voren. Het familielid scheldt de verpleegkundige flink uit ten overstaan van haar collega’s en andere patiënten. Ook stelt hij zich fysiek dreigend op; hij is duidelijk niet van plan te wijken. De verpleegkundige voelt zich vernederd en geïntimideerd.

Stap 3
De gespreksleider nodigt de verpleegkundige uit de morele vraag te formuleren en stimuleert de aanwezigen haar te helpen. De groep komt tot de volgende morele vraag: ga ik de confrontatie met de agressieveling aan (A) of trek ik mij terug en ‘doe ik of mijn neus bloedt’ (B). De gespreksleider vraagt de negatieve aspecten (‘schade’) van beide keuzes te benoemen:
A. Wanneer de verpleegkundige de zaak op de spits drijft, treedt verdere escalatie op.
B. Wanneer de verpleegkundige de confrontatie uit de weg gaat: 1) schaadt dit haar gevoel van eigenwaarde; 2) loop je kans dat het ‘hek van de dam is’ en niemand zich nog aan bezoektijden houdt.

Stap 4
De deelnemers worden uitgenodigd om een voor een verhelderingsvragen te stellen. Deze fase wordt ook wel ‘verplaatsing en inleving’ genoemd. Een selectie uit de vragen: 
– Was de patiënt erg ziek? Antwoord: nee. 
– Speelde een andere taal of cultuur een rol? Antwoord: nee. 
– Bemoeide de patiënt zelf zich met het conflict? Antwoord: nee.

Stap 5
De waarden en normen die spelen bij verschillende personen in deze casus worden benoemd en in een schema gezet. Bijvoorbeeld voor de verpleegkundige:
Waarde: eigenwaarde. Norm: niet met je laten sollen. 
Waarde: Veiligheid. Norm: Rust op de afdeling (patiënten en personeel).
En voor het familielid:
Waarde: respect. Norm: er wordt naar je geluisterd.
Waarde: nabijheid . Norm: de zieke bezoeken.

Susan van der Ploeg legt in dit interview uit waarom de methode Moreel Beraad interessant kan zijn voor iedere verpleegkundige >>>

Stap 6
Zijn er alternatieven? Er worden verschillende opties genoemd: 
1. De dialoog (toch) proberen aan te gaan. 
2. Het familielid toelaten, maar later aanspreken (bekoeling). 
3. Het familielid toelaten, maar niet op zaal.

Stap 7
De deelnemers wordt gevraagd een individuele afweging te maken door de volgende vragen te beantwoorden:
A. Is het moreel juist dat ik kies voor A, B of een alternatief?
B. Omwille van… (welke waarde of norm?)
C. Dit gaat ten koste van … (welke waarde of norm?)
D. Wat kun je doen om de schade te beperken die bij C is genoemd?
E. Wat heb je nog meer nodig om A ook daadwerkelijk te doen?

Het team is verdeeld. De meeste aanwezigen (6) kiezen voor optie A, de confrontatie aangaan.

Een van de verpleegkundigen zegt:
A. Ik vind het moreel juist om voor A te kiezen.
B. Omwille van het gevoel van eigenwaarde.
C. Dit kan leiden tot verdere escalatie van het conflict.
D. Om dit te beperken blijf ik zo rustig mogelijk (‘ik houd het hoofd koel’).
E. Ik schakel de ziekenhuisportier in voor ondersteuning. Desnoods bel ik de politie.

Twee deelnemers kiezen ervoor de dialoog aan te gaan. Een van beiden zegt:
A. Ik vind het moreel juist om de dialoog aan te gaan.
B. Omwille van empathie en rust (de-escalatie).
C. Dit gaat ten koste van het gevoel van eigenwaarde.
D. Om deze schade te beperken kun je het beste ‘de kiezen op elkaar houden’.
E. Hiervoor heb ik de steun van mijn collega’s nodig.

Geen van de aanwezigen kiest ervoor zich terug te trekken en ‘niks’ te doen.

Stap 8
Er wordt gezamenlijk onderzoek verricht naar de overeenkomsten en verschillen in de persoonlijke afwegingen. De meesten vinden dat je als team duidelijk en consequent moet zijn richting het bezoek. Agressie is geen reden hiervan af te wijken. Veiligheid staat daarbij voorop, zowel voor jezelf als voor de anderen in je buurt (collega’s en patiënten).

Stap 9
In de fase van ‘oogsten’ wordt nagegaan welk inzicht de deelnemers hebben opgedaan. Alle aanwezigen vinden het goed dat het onderwerp agressie via een moreel beraad onder de aandacht van het team gebracht wordt. ‘We weten nu waar we als team staan.’ Het beraad is meteen een vorm van teambuilding.

Stap 10
Ten slotte vindt een korte evaluatie plaats: wat zijn goede en verbeterpunten naar aanleiding van het beraad? De aanwezigen geven aan dat zij de bezoektijden niet willen aanpassen, omdat de patiënten op de afdeling cardiologie hun rust nodig hebben.