Geeft continue sondevoeding meer kans op aspiratie?

Casus
Op de afdeling neurologie krijgen patiënten met dysfagie (slikstoornis) of verlaagd bewustzijn hun voeding via een neusmaagsonde. De verpleegkundigen dienen intermitterend sondevoeding toe in porties tot 300 ml, elke drie uur, van 6.00-24.00 uur. Hiervoor is gekozen omdat neurologische patiënten soms hun neusmaagsonde (deels) verwijderen. Als dit gebeurt bij continue toediening van sondevoeding, bestaat de angst dat de patiënt aspireert en hierdoor een verhoogd risico loopt op een pneumonie. Het gebeurt echter ook dat patiënten misselijk zijn en overgeven na het geven van een bolus sondevoeding, dit vergroot eveneens het risico op een (aspiratie)pneumonie. Wat zegt de wetenschap?

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P = Patiënt met dysfagie
I = Continue (pomp)toediening van sondevoeding
C = Intermitterende (bolus)toediening van sondevoeding
O = (Aspiratie)pneumonie / gastro-intestinale complicaties / adequate voedingsinname

2a Zoekstrategie
Gezocht in de Cochrane database, PubMed en Cinahl, met de zoektermen: dysphagia and (intermittent OR continuous enteral nutrition) and pneumonia.2

2b Opbrengst zoekstrategie
We vonden een gerandomiseerde studie (RCT) naar het effect van continue toediening van sondevoeding op vermindering van de incidentie van longontstekingen.3

3a Beoordeling methode
Deze RCT is valide uitgevoerd bij 178 sondevoedingspatiënten van boven de zestig jaar in drie revalidatiecentra en een verpleeghuis in Hong Kong.3 De patiënten kregen vier tot vijf keer per dag intermitterende sondevoeding (standaardzorg) als bolus en continue sondevoeding via een pomp met als maximale inloopsnelheid 80 ml/uur. Redenen voor de sondevoeding waren dysfagie, te weinig orale intake of een verlaagd bewustzijn. Veel patiënten hadden primair of onderliggend neurologisch lijden (dementie, herseninfarct, Parkinson). Primaire uitkomst was pneumonie, secundaire uitkomst mortaliteit binnen vier weken. Een onafhankelijke onderzoeksassistent randomiseerde de deelnemers per telefoon voor continue (n=85) of bolustoediening (n=93) van sondevoeding via een neusmaagsonde.

3b Beoordeling resultaten
De onderzoekers vonden op geen enkel eindpunt een significant verschil. 14 van de 93 patiënten (15%) in de bolusgroep en 12 van de 85 patiënten (14%) in de continue groep ontwikkelden een pneumonie. De mortaliteit was 14% (13 van de 93) in de bolusgroep en 8% (7 van de 85) in de continue groep. In de bolusgroep hervatten 3 van de 93 patiënten (3%) de orale intake en 8 van de 85 (9%) in de continue groep. Ook de totale dagelijkse intake (volume en calorieën) verschilde niet significant. Bij 1 patiënt in de bolusgroep en 0 patiënten in de controlegroep werd de sondevoeding gestaakt wegens diarree.

4 Conclusie en toepassing
Bij patiënten van zestig jaar en ouder in een revalidatie- of verpleeghuissetting blijkt geen significant verschil te bestaan in incidentie van longontstekingen, mortaliteit of diarree in een niet-acute periode van vier weken, bij vergelijking van continue toediening met intermitterende toediening van sondevoeding.
Bij dit onderzoek komen de karakteristieken van de patiënten voldoende overeen met de patiënten op een neurologische afdeling in een academisch ziekenhuis, maar de onderzochte setting verschilt te veel van de afdeling neurologie van het AMC om er zeker van te zijn dat de resultaten van toepassing zijn.

5 Evaluatie
De vanzelfsprekendheid waarmee alle patiënten op onze afdeling neurologie bolusvoeding toegediend krijgen, is niet op evidence gebaseerd. Op basis van de huidige beperkte literatuur zijn er geen medische gronden die een voorkeur voor bolus- of continue toediening rechtvaardigen. Het verdient aanbeveling per patiënt af te wegen wat de voorkeur heeft. Het optreden van gastro-intestinale problemen, zoals maagretentie, misselijkheid, braken en diarree zou mee kunnen spelen, alsook de voorkeur van de patiënt en het inzicht in gerealiseerde voedingsintake. Het verdient aanbeveling de gevonden RCT in het (academisch) ziekenhuis te repliceren. De resultaten worden multidisciplinair besproken op de afdeling neurologie van het AMC.

Nee, sondevoeding via een pomp geeft bij patiënten met dysfagie of verlaagd bewustzijn niet meer aspiratierisico dan bolustoediening

Tekst: Sanne Nissink, Edo Richard, Marja Storm, Hester Vermeulen1

Literatuur
1. Sanne Nissink is stafadviseur Kwaliteitszorg & EBP divisie neurozintuigen, Edo Richard neuroloog, Marja Storm verpleegkundig onderzoeker en Hester Vermeulen stafadviseur en senioronderzoeker bij het AMC in Amsterdam. Sanne is ook docent EBP, en Hester is lid lectoraat Evidence Based Nursing bij de Amsterdam School of Health Professions. Contact: s.nissink@amc.uva.nl.
2. www.thecochranelibrary.com, www.cinahl.com, www.pubmed.com.
3. Lee JSW, Kwok T, Chui PY [et al]. Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tube-fed patients? A randomized controlled trial. Clinical Nutrition 2010, 29:453-458.