Verwijderen thoraxdrain minder pijnlijk door kou

Casus
Tijdens cardiothoracale chirurgie krijgen patiënten een intrathoracale drain. Bij het inbrengen van de drain worden de opeenvolgende lagen van subcutane weefsels, de spieren en de pariëtale pleura gepenetreerd. Dit veroorzaakt een lokaal trauma en het aangedane weefsel vertoont een inflammatoire respons. Door de ontstekingen kunnen verklevingen in het omringende gebied ontstaan en gedurende de periode dat de drain in situ is verkleeft deze aan dit weefsel. Het verwijderen van de intrathoracale drain is daardoor voor veel patiënten een pijnlijke, angstige en stressvolle ervaring.¹ Het is de vraag of toepassing van koude voorafgaand aan het verwijderen van de drain, de pijn vermindert.

Formuleer je vraag
(P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P Volwassen patiënten met een intrathoracale drain post-cardiothoracale chirurgie
I Koudeapplicatie voorafgaand aan het verwijderen van een intrathoracale drain
C Géén interventie of een placebo-interventie voorafgaand aan het verwijderen van een intrathoracale drain
O Pijn

Zoekstrategie
We hebben gezocht in PubMed met de zoektermen chest tube(s), chest drain, thoracic catheter(s), thoracic drain(s), tube thoracostomy, intercostal drain(s), ice pack, cold application(s), cold packs, ice water, ice bag(s), ice bag application, iced towels, ice massage, cold, vapocoolant spray (koudespray – red), non pharmacologic methods, non pharmacologic pain management, pain management, pain/prevention and control. Twee resultaten voldeden aan onze zoekvraag: een gerandomiseerd onderzoek (RCT) en een gecontroleerde trial.^2,3

Beoordeling
Ertuğ & Ulker includeerden 140 patiënten met een enkele intrathoracale drain in een gecontroleerde trial.2 Op even dagen ondergingen patiënten de controlebehandeling (geen pijnbestrijding) op oneven dagen de interventie (koudeapplicatie). Vlak voor de koudeapplicatie deed de onderzoeker de huidtemperatuurmeting. Na ongeveer negen minuten bereikte de huid een temperatuur van 13°C, vervolgens werd de koudeapplicatie gestaakt en de drain in zittende positie verwijderd. De onderzoeker nam vlak voor de koudeapplicatie, vlak voor het verwijderen van de drain, direct na het verwijderen van de drain en vijf minuten na het verwijderen van de drain de VAS (Visuele Analoge Score) af. Patiënten kregen geen pijnstilling. De VAS direct na het verwijderen van de drain was significant lager in de interventiegroep (interventiegroep: 5,60 vs. controlegroep: 3,85).

In de RCT van Heidari Gori e.a. zijn 80 patiënten na openhartchirurgie geïncludeerd.3 In de controlegroep kregen 40 patiënten de standaard behandeling van elke zes uur paracetamol. In de interventiegroep kregen 40 patiënten naast de standaardbehandeling een koudeapplicatie door middel van cooling gel packs. De gel packs werden na 10 minuten verwijderd bij een huidtemperatuur van 13°C. Direct na het verwijderen van de drain was er een significant verschil in VAS-score tussen de controlegroep en de interventiegroep (4,6 vs. 2,4).

4. Conclusie en toepassing
Blindering van de patiënten en de behandelaren was niet mogelijk en dit heeft de uitkomsten mogelijk beïnvloed, doordat patiënten wisten welke behandeling ze kregen. Het onderzoek van Ertuğ & Ulker was niet gerandomiseerd en ook dit kan de resultaten hebben vertekend. Koudeapplicatie is goedkoop en er zijn weinig risico’s aan verbonden. Als een afdeling koudeapplicatie wil implementeren is het van belang dat verpleegkundigen het tijdstip van verwijderen van de drain afstemmen met de arts die de drain komt verwijderen. De fysiologische effecten van koudeapplicatie treden namelijk na 20 minuten koelen van de huid op en de huid rondom de insteekopening moet een temperatuur van 13°C of lager hebben.

Evaluatie
De volgende stap is om de uitkomst multidisciplinair met de afdelingen thoraxchirurgie en intensive care te bespreken. Dat is nog niet gebeurd.

Ja, koudeapplicatie voor het verwijderen van een intrathoracale drain vermindert de pijn vlak na de verwijdering

De volledige critically appraised top (CAT) is gepubliceerd in Venticare Magazine, februari 2016. De search en de tabellen zijn te vinden op www.venticare.nl 

*Kiki van Kollem is intensive-careverpleegkundige, en Saskia Rijkenberg klinisch epidemioloog, beiden werkzaam op de intensive care van OLVG locatie Oost te Amsterdam. Contact: s.rijkenberg@olvg.nl.

Noten
1. Bruce EA, Howard RF, Franck LS. Chest drain removal pain and its management: a literature review. Journal of Clinical Nursing 2006;15:145-154.
2. Ertuğ N, Ulker S. The effect of cold application on pain due to chest tube removal. J Clin Nursing 2012; March; 21(5-6): 784-90. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03955.x. Epub 2011 Nov 15.
3. Heidari Gorji M, Bagheri Nesami M, Ayyasi M, et al. Comparison of Ice Packs Application and Relaxation Therapy in Pain Reduction during Chest Tube Removal Following Cardiac Surgery. Am J Med Sci. 2014 Jan; 6(1): 19 -24. Doi 10.4103/1947-2714.125857.