Moet ik maagvocht teruggeven na retentiebepaling?

Casus
Je werkt op een chirurgische afdeling waar ernstig zieke patiënten met een gastroparese zijn opgenomen. Deze patiënten worden behandeld via een neusmaagsonde, en krijgen via die weg vaak ook voeding toegediend. Je bepaalt regelmatig de maagretentie. Soms geef je het opgezogen maagvocht terug, soms niet, afhankelijk van de wens van de arts. Een van de artsen hoorde op een congres dat teruggeven van maagvocht de maagontlediging sneller op gang brengt en zelfs de voedingstoestand verbetert. Wat zegt de wetenschap?

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P Patiënt met gastroparese die behandeld en enteraal gevoed wordt via een neusmaagsonde.
I Maagvocht teruggeven.
C Maagvocht weggooien.
O Maagontlediging weer op gang brengen en voedingstoestand verbeteren.

2a Zoekstrategie
Gezocht in Pubmed, Trip, Cochrane database, CBO, WIP met de zoektermen: gastric emptying, gastric aspirate, residual volume, return, return gastric aspirate, discard, nasogastric tube.2
 
2b Opbrengst zoekstrategie
Er werd een RCT gevonden3, en een kritische beoordeling van deze RCT.4 We bespreken alleen de RCT.

3a Beoordeling methode
In de gevonden RCT3 is de toewijzing van de interventie (wel of niet teruggeven van maagvocht) adequaat gerandomiseerd. Degene die patiënten in het onderzoek insloot was niet op de hoogte van de randomisatievolgorde. De patiënten en de behandelaars waren niet geblindeerd, dit is ook praktisch onmogelijk. Een groot nadeel van de validiteit is dat de effectbeoordelaars niet geblindeerd waren. Dit waren namelijk de onderzoekers zelf of getrainde verpleegkundigen. De interventie- en de controlegroep zijn aan het begin van de trial vergelijkbaar qua patiëntenkenmerken.

3b Beoordeling resultaten
In deze RCT werd het wel of niet teruggeven van maagvocht vergeleken bij 125 ic-patiënten die enterale of parenterale voeding kregen en bij wie regelmatig controles van maagretentie plaatsvonden. De onderzoekers bekeken de gastroparese, voedingstoestand, elektrolytenbalans en het comfort van de patiënt. De patiënten in de interventie-(teruggeef)groep hadden gemiddeld een iets lager maagretentievolume (9 ml) dan de patiënten in de controle-(weggooi)groep, maar dit was niet significant. Incidentie van gastroparese was lager in de interventiegroep (kleine 7 procent) dan in de controlegroep (ruim 12 procent). Hetzelfde gold voor de ernst van de maagontledigingsstoornissen (mild, matig of ernstig).
Er werden tussen beide groepen geen verschillen gevonden in de gemiddelde voorgeschreven en toegediende voedingshoeveelheid. Vochtbalans en elektrolytenwaarden waren vergelijkbaar, behalve voor de hyperglycemische episoden, die meer frequent waren in de interventiegroep. Er waren geen verschillen in het aantal complicaties, misselijkheid, braken, diarree en opgezette buik, en de mate van comfort (gemeten door het verschil in de vitale functies voor en na de interventie te vergelijken). Bij het teruggeven van maagvocht werd een grenswaarde van maximaal 250 ml aangegeven, maar dit is niet ondersteund met evidence.

4 Conclusie en toepassing
Het onderzoek betreft patiënten die vergelijkbaar zijn met die op onze chirurgische afdelingen in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC). Wel wordt er bij ons meestal gevoed via een duodenumsonde of jejenumfistel, en incidenteel via een neusmaagsonde. De besproken RCT levert geen overtuigend bewijs voor het nut van het teruggeven van maagvocht.

5 Evaluatie
Bij voeden over een neusmaagsonde kan volgens het artsenprotocol in het AMC maagvocht teruggegeven worden bij een retentie van minder dan 250 ml. Zodra er meer retentie is, dient de voedingssnelheid te worden verminderd. Uit de RCT blijkt dat teruggeven of weggooien van maagvocht niet uitmaakt. Vanuit praktisch oogpunt is het dus handiger om het maagvocht weg te gooien.

Nee, maagvocht hoeft niet te worden teruggegeven.

Tekst: Helene van Effrink, Marja Storm1

Noten
1. Helene van Effrink is verpleegkundige op de afdeling chirurgie, Marja Storm is verpleegkundig onderzoeker, beiden werkzaam in het AMC te Amsterdam. Contact: m.n.storm@amc.uva.nl.
2. www.cochrane.org, www.pubmed.com, www.cbo.nl, www.wip.nl, www.tripdatabase.com.
3. Juvé-Udina M, Valls-Miró C, Carreño-Granero A [et al]. To return or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management. Intensive & Critical Care Nursing 2009 Oct; 25 (5): 258-67
4. Williams TA, Leslie GD. Should gastric aspirate be discarded or retained when gastric residual volume is removed from gastric tubes? Aust CritCare (2010), doi:10.1016/j.aucc.2010.05.001.