'Nuchter zijn voorafgaand aan een PCI of CAG: is dat wel nodig?'

Casus
Op de afdeling cardiologie ondergaan patiënten met angina pectoris (AP) of acuut coronair syndroom (ACS) een coronaire angiografie (CAG) en/of percutane coronaire interventie (PCI). Electieve CAG- en PCI-patiënten worden voor de procedure (kort) nuchter gehouden vanwege het risico op aspiratie: voor een CAG of PCI in de ochtend voor 7.00 uur een licht ontbijt, voor een CAG of PCI in de middag een normaal ontbijt en om 10.00 uur een beschuit. Helder vloeibaar drinken mag tot twee uur voor de procedure. Wanneer patiënten met spoed een CAG of PCI moeten ondergaan, zijn zij in principe niet nuchter. We vragen ons af of nuchter zijn echt noodzakelijk is.

1 Formuleer je vraag

(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking, O=uitkomst)
P: Electieve CAG- en PCI-patiënten
I: Nuchter voor de procedure
C: Niet nuchter voor de procedure
O: Aspiratiekans

2 Zoekstrategie

Er is gezocht in PubMed, CINAHL, en Cochrane Library met de zoektermen ‘percutaneous coronary intervention’ AND ‘fasting’, ‘coronary angiography’ OR ‘cardiac catheterization’ OR ‘cardiac catheter’ AND ‘fasting’ en ‘preprocedural fasting’ OR ‘pre-procedural fasting’ AND ‘cardiac’ OR ‘coronary’. Dit leverde een retrospectief onderzoek2 en een verpleegkundige richtlijn op.3 Omdat electieve CAG- en PCI-patiënten nuchter worden gehouden vanwege het risico op aspiratie bij een spoedsituatie, zochten we met de ‘sneeuwbalmethode’ naar evidence voor nuchterbeleid bij patiënten die met spoed gesedeerd moeten worden. Zo haalden we uit het retrospectieve onderzoek2 een systematic review (SR).4

3 Beoordeling resultaten
In het retrospectieve onderzoek bekijken de onderzoekers de gevolgen van niet-nuchter zijn bij 1.916 patiënten die een dotterbehandeling ondergingen in twee algemene ziekenhuizen in Groot-Brittannië.2 De betrouwbaarheid van het onderzoek is redelijk. De studie zou in een ander ziekenhuis opnieuw uitgevoerd kunnen worden, maar de precieze reproduceerbaarheid is beperkt, omdat de analysemethoden niet volledig zijn beschreven. De generaliseerbaarheid van dit onderzoek is beperkt, omdat het hier gaat om een retrospectieve studie in twee ziekenhuizen en er geen randomisatie en controle heeft plaatsgevonden. Het onderzoek is wel een goede start voor verdere studie en geeft een duidelijke richting aan. Een gerandomiseerd onderzoek is echter nodig voor meer bewijskracht. De resultaten laten zien dat in drie jaar tijd niemand tijdens de procedure met spoed geïntubeerd moest worden. Ook waren er geen patiënten die tijdens de procedure of postprocedureel een aspiratiepneumonie ontwikkelden. Er waren twee patiënten die met spoed een bypassoperatie moesten ondergaan, maar ook bij hen trad geen aspiratie op. De operaties zijn succesvol verlopen.
De verpleegkundige richtlijn die gebruikt is, geeft aanbevelingen voor het verbeteren van de zorg voor patiënten die een PCI ondergaan.3 Over het algemeen scoort de richtlijn hoog op betrouwbaarheid, maar het wordt onvoldoende duidelijk of er systematisch is gezocht naar wetenschappelijk bewijs en wat de criteria zijn voor selectie van het bewijsmateriaal. Er wordt per aanbeveling wel een ‘grade of recommendation’ gegeven. De richtlijn geeft aan, op basis van beschikbaar bewijs, dat patiënten routinematig nuchter houden niet verdedigbaar is. De aanbeveling betreffende het nuchterbeleid is dat het beleid op individueel niveau bepaald dient te worden.
In de SR is onderzoek gedaan naar de noodzaak van nuchter zijn bij patiënten die met spoed gesedeerd moeten worden.4 Dit artikel geeft geen antwoord op de PICO, maar is wel relevant omdat patiënten die een CAG of PCI ondergaan nuchter worden gehouden in verband met het risico op aspiratie als sedatie nodig is vanwege een spoedsituatie. Het onderzoek heeft een hoge wetenschappelijke waarde, omdat het hier gaat om een SR, het eerste niveau van evidence volgens de hiërarchie van soorten onderzoek. Het doel, de methoden en resultaten worden duidelijk en precies weergegeven. Ook het onderzoeksdesign wordt beschreven en verantwoord. Van de 4.657 situaties waarin volwassen patiënten met spoed gesedeerd werden, was er één patiënt bij wie aspiratie optrad.

4+5 Conclusie, toepassing, evaluatie
Er is geen bewijs dat onderstreept dat het routinematig nuchter houden van patiënten voor CAG en PCI noodzakelijk is. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het risico op aspiratie zeer laag is en daarbij zorgt niet-nuchter zijn voor meer comfort bij de patiënt. Mocht een patiënt niet-nuchter zijn, dan kan afhankelijk van de zwaarte van de laatste maaltijd, de CAG of PCI gewoon doorgang vinden.
Het is opvallend dat er zo weinig bekend is over het belang van nuchter zijn voor coronaire interventies, terwijl er in 2009 al 36.367 dotterbehandelingen werden uitgevoerd in Nederland.5 En toch is er geen eenduidig beleid. Een gerandomiseerde studie (RCT) zou duidelijkheid kunnen scheppen in de vraag of nuchter blijven voor CAG en PCI een zinvolle interventie is. Zo’n RCT zal echter niet snel plaatsvinden, in verband met het zeer grote aantal patiënten dat hiervoor nodig zal zijn, gezien de zeer lage incidentie van aspiratie.
De uitkomst is besproken binnen het betreffende Hartcentrum. Er is al een redelijk soepel nuchterbeleid, maar de cardiologen gaan het protocol nogmaals beoordelen om te bepalen of verdere aanpassing mogelijk is.

Nee, nuchter zijn voor een CAG of PCI is niet nodig, want de kans op aspiratie lijkt zeer klein, al is het bewijs nog zwak

Noten
1 Showitha Mohammed is vierdejaars hbo-v student aan de Hogeschool Utrecht en liep stage in het Hartcentrum van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Marije de Lange is daar verpleegkundig specialist. Contact: showitha@gmail.com of m.de.lange@antoniusziekenhuis.nl.
2 Hamid T, Aleem Q, Lau Y, Singh R, et al. (2014). Pre-procedural fasting for coronary interventions: is it time to change practice? Heart, 100(13), 658-661.
3 Rolley, JX, Salamonson Y, Wensley C, et al. (2011). Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions. Australian Critical Care, 24(1), 18-38.
4 Thorpe, RJ, Benger J. (2009). Pre-procedural fasting in emergency sedation. Emergency Medical Journal, 27(4), 254-261.
5 Nederlandse Hartstichting (2009). Hart- en vaatziekten in cijfers. Geraadpleegd op 20 mei 2014 via http://jaarverslag2009.hartstichting.nl/wetenschappelijk-onderzoek/hart-en-vaatziekten-in-cijfers/