Preoperatief warmte toedienen, heeft dat zin?

Casus
Samen met een collega maak je het bed op voor een patiënt die voor ok moet. Je collega vindt één deken te weinig: volgens haar moet je een patiënt perioperatief goed op temperatuur houden. Afkoeling vergroot de kans op een wondinfectie of andere complicaties. Je weet dat patiënten tijdens de operatie een warmtematje/deken krijgen, en vraagt je af of het zin heeft zo’n warmtedeken al vóór de operatie in bed te leggen.

Stap 1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O= uitkomst)
P Patiënt die geopereerd wordt 
I Preoperatieve warmtedeken
C Niets
O Wondinfectie en postoperatieve complicaties

Stap 2a Zoekstrategie
Gezocht in de databases van CBO en WIP op hypothermie, in Evidence Based Nursing (EBN) en in de TRIP database op hypothermia and surgery. In de Cochrane Database en Cinahl op hypothermia, surgery, postoperative complication en in Pubmed op hypothermia, surgery, postoperative complication, perioperative care, warming and hypothermia.2

Stap 2b Opbrengst zoekstrategie
CBO, WIP, TRIP, Cochrane en Cinahl: weinig relevante artikelen. Gekozen voor twee artikelen in Pubmed over warmte toedienen voor, tijdens en na de operatie die ook in EBN zijn samengevat.3,4

Stap 3a Beoordeling methode
Beide onderzoeken waren goed uitgevoerde randomised clinical trials en hadden een poweranalyse gedaan, waarbij de Melling-studie niet aangaf welk verschil klinisch relevant was.3 Wong wilde door normothermie (lichaamstemperatuur tussen 36 en 38 graden) na te streven een klinisch relevant verschil vinden van 25% minder postoperatieve complicaties.4

Stap 3b Beoordeling resultaten
Beide onderzoeken vergeleken warmte toevoegen preoperatief met geen warmte toevoegen. Melling vergeleek drie groepen patiënten die voor een hernia-, spatader- of mammaoperatie kwamen. De eerste en tweede groep kreeg dertig minuten voor de operatie lokale warmte op het operatiegebied toegediend of systemische warmte met een deken waarbij warme lucht door luchtkanalen wordt geblazen. De derde groep kreeg geen extra warmte. Gekeken werd naar het optreden van wondinfectie en voorgeschreven postoperatieve antibiotica. Wong gaf alle patiënten die voor een grote buikoperatie kwamen twee uur voor de operatie een Inditherm-warmtematras. Bij de ene groep werd de matras aangezet en bij de andere bleef deze uit. Hier keek men naar wondinfectie, bloedverlies en postoperatieve complicaties.

Stap 4 Conclusie en toepassing
Zowel bij schone chirurgie als bij grote buikoperaties blijkt het handhaven van normothermie de voorkeur te hebben boven hypothermie, in het voorkomen van postoperatieve complicaties (infectie). Bij de studie van Melling daalde het percentage postoperatieve wondinfecties in de ‘normothermiegroep’ van 14% naar 5%. Er moeten dus twaalf patiënten ‘verwarmd’ worden om één extra infectie te voorkomen. De manier van warmte toedienen (lokaal of systemisch) deed er niet toe. Bij de studie van Wong daalde het percentage postoperatieve complicaties significant van 54% naar 32%. Hierbij dienen vijf patiënten behandeld te worden om één complicatie extra te voorkomen. Het percentage wondinfecties daalde weliswaar van 27% naar 13%, maar deze afname was niet groot genoeg om significant te zijn.
Aanbeveling: ga voor een operatie uit van de individuele warmtebehoefte van de patiënt. Het toedienen van extra warmte twee uur tot dertig minuten preoperatief verkleint de kans op postoperatieve infecties en andere complicaties. Dit kan lokaal (alleen operatiegebied) of systemisch (warmtedeken). In hoeverre het zin heeft om de patiënt langer van tevoren actief op te warmen is onduidelijk.

Stap 5 Evaluatie
Op de chirurgische afdelingen in het AMC krijgen patiënten die naar de ok gaan twee dekens mee, of meer als ze dat willen. Op de verkoeverkamer krijgt de patiënt verwarmde lakens en wordt geregeld gevraagd of hij het koud heeft.

Ja, het toedienen van extra warmte preoperatief verkleint de kans op postoperatieve complicaties

Door Marja Storm en Hester Vermeulen(1)

Noten en literatuur
1 Marja Storm is verpleegkundig onderzoeker, AMC Amsterdam, Hester Vermeulen is verpleegkundig onderzoeker en projectleider Kwaliteit en Procesinnovatie, AMC Amsterdam.
2 www.cbo.nl, www.wip.nl, www.ebn.bmj.com, www.tripdatabase.com, www.cochrane.org, www.pubmed.com, www.cinahl.com.
3 Warming patients before clean surgery reduced the incidence of postoperative wound infection Sally Borbasi and Lyell Brougham (commentator); Evid Based Nurs 2002 5: 48 > Melling AC, Ali B, Scott EM, et al. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet 2001 Sep 15;358:876–80
4 Systemic warming before, during, and after major abdominal surgery reduced postoperative complications more than warming during surgery only Eileen M Scott (commentator); Evid Based Nurs 2007 10:114 > Wong PF, Kumar S, Bohra A, et al. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. Br J Surg 2007;94:421–6.