SMART rapporteren tijdens de artsenvisite

Zelfs adviseur deskundigheidsbevordering Mark Stoop* vindt rapporteren ingewikkeld. ‘Het is moeilijk om spreektaal om te zetten in een compact, gestructureerd verhaal.’ Stoop traint verpleegkundigen om het geschreven beleid overzichtelijk te maken. ‘Vaagheid maakt een rapportage onbruikbaar. Begrijpt je collega de rapportage niet, dan kan deze de patiënt en arts niet dienen.’ Voor goede patiëntenzorg moet de verpleegkundige daarom alles zien, onthouden en rapporteren, vindt Stoop: ‘Mis niks, schrijf alles op. Overzie je aantekeningen en rapporteer eerst de belangrijkste medische wijziging. Vul daarna de rapportage aan tot de laatste details en vraag je bij elk punt af: is dit wel belangrijk voor mijn collega?’ Goed rapporteren is nadenken over elk woord, zegt Stoop. ‘Is het duidelijk voor anderen, kan het niet op andere manieren worden uitgelegd? En vraag collega’s wat zij van je rapportage vinden. Daar leer je van of zij logisch vinden wat jij logisch vindt en wat beter of korter kan.’ Als hulpmiddel bij het kiezen van de juiste bewoordingen en prioriteiten, noemt Stoop de SMART-methode (zie kader). ‘Als je de artsenvisite SMART samenvat, leg je eenvoudig en eenduidig uit welke medische doelen zijn gesteld en welke afspraken zijn gemaakt.’

De SMART-methode
Met de SMART-rapportage leg je resultaatgericht doelen en afspraken vast.
S Specifiek: is de omschreven informatie op één manier uit te leggen? Gebruik alleen jargon als je weet dat al je collega’s het begrijpen. Als de arts spreekt over ‘nierfunctiestoornissen’, schrijf dat dan op, in plaats van ‘dhr. heeft een kreat van 140’. En leg de patiënt veel gebruikte medische termen uit.
M Meetbaar: wordt het beleid omschreven in objectieve / observeerbare / meetbare stappen? Licht van elke beslissing de reden, wijze en mogelijke evaluatiecriteria toe en noteer de opdrachtgever, bijvoorbeeld: ‘start antibioticum vanwege toegenomen CRP, maandag weer labcontrole, per order dokter Vos’.
A Acceptabel: is het beleid duidelijk voor patiënt, familie, verpleegkundige, arts en andere betrokken hulpverleners? Omschrijf wat het beleid met de patiënt en naasten doet, als je inschat dat dit gevolgen kan hebben voor volgend beleid, bijvoorbeeld: ‘De heer vertelde te twijfelen over de voorgestelde chemotherapie’.
R Realistisch / Relevant: schrap informatie die niet inhaakt op het ziektebeeld, de onderzoeken en / of de behandeling van de patiënt. De hoeveelheid informatie per feit moet bovendien in verhouding staan tot het algehele beleid. Schrijf niet vijf regels over een laxeerbeleid, als ook een ingrijpende operatie werd voorgesteld.
T Tijdsgebonden: omschrijf termijnen en houd logische volgordes aan. Schrijf: eerst volgt dit en daarna dat.

* Zie www.meermaatzorg.nl.

Het artikel ‘Rondje van de zaak’ Zo haal je het beste uit de artsenvisite werd gepubliceerd in Nursing oktober 2009 en is geschreven door Sandra Kleefstra.