Tuchtrechterlijke waarschuwing na fatale afloop verkeerd geplaatste neusmaagsonde

De specialist ouderengeneeskunde was als waarnemer verantwoordelijk voor de zorg van de patiënte en heeft ook een waarschuwing gekregen.

Neusmaagsonde

De patiënte had na behandelding voor een tonsilcarcinoom ernstige slikproblemen en werd gevoed via een voedingspomp met een neugmaagsonde. Deze was een aantal malen verwisseld door een verpleegkundige van het transmurale team, waarbij geen bijzonderheden waren genoteerd in het dossier.

Verwisselen

Na een half jaar werd de patiënte van de somatische verpleegafdeling overgeheveld naar de verpleegafdeling. De medische verantwoordelijkheid kwam te liggen bij de specialist ouderengeneeskunde van de afdeling, daarbij geassisteerd door een nurse practitioner. De specialist vroeg de nurse practitioner de neusmaagsonde te verwisselen. Zowel de arts als de verpleegkundige concludeerden dat de sonde goed lag. Omdat de patiënte erg benauwd was, werd besloten haar over te plaatsen naar het ziekenhuis. Daar bleek dat zij er zo slecht aan toe was dat zij niet verder behandeld werd. In het ziekenhuis bleek dat de sonde verkeerd lag en dat de vrouw was overleden aan pulmonale insufficiëntie: zij had vocht in de pleurale ruimte en in de longen.

Waarschuwing

Het College vindt dat de verpleegkundige op twee momenten onzorgvuldig heeft gehandeld. Ten eerste heeft de verpleegkundige de ligging van de neusmaagsonde enkel gecontroleerd door middel van auscultatie bij luchtinsufflatie (lucht inblazen met een spuit en daarna luisteren of de maag borrelt) en niet door middel van het daarna opzuigen van maagsap gevolgd door een lakmoestest. Ten tweede had de verpleegkundige eerder de arts moeten bellen. Daarom krijgt de verpleegkundige een waarschuwing.

Auteur: TvZ – Annelies Vermeulen

Bron: Regionaal Tuchtcollege