Werkt de maagsonde bij beademde kinderen beter dan de duodenumsonde?

Casus
De acht pediatrische intensive cares (picu’s) in Nederland hanteren verschillende werkwijzen voor het toedienen van sondevoeding aan geïntubeerde kinderen. Op sommige afdelingen gebeurt dat via de maag, op andere via het duodenum. Een voordeel van de maagsonde is dat deze eenvoudig is in te brengen. Als nadeel wordt vaak genoemd het mogelijk grotere risico op aspiratie, een toename van retentie en minder snelle opbouw tot volledige voeding. Voordeel van de duodenumsonde is de snellere opbouw van de hoeveelheid voeding. Nadelen: duurder in gebruik, raakt sneller verstopt, soms lastig te positioneren (en dat vertraagt het starten van de voeding), en regelmatig dislocatie van de sonde. Wat zegt de wetenschap?

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P = Beademde patiënten 0-18 jaar
I = Maagsonde
C = Duodenumsonde
O = Aspiratie, tijd tot start voeden, hoeveelheid voeding toegediend, complicaties

2a Zoekstrategie
Gezocht in National Guideline Clearinghouse, Cochrane, en PubMed met zoektermen: enteral nutrition, tube feedings, gastric, postpyloric, duodenal, outcome, aspiration, aspiration pneumonia, mechanical ventilation, child, preschool, infant, randomized controlled trial.

2b Opbrengst zoekstrategie
De onderzoekresultaten zijn verdeeld in drie categorieën:
1. Prematuren: één systematic review (SR).2
2. Kinderen op de picu: één randomized controlled trial (RCT).3
3. Klinische richtlijnen: één.4

Stap 3. Kritische beoordeling
1. Prematuren. In de Cochrane-review zijn negen RCT’s opgenomen. De systematic review is volgens de Cochrane-methodiek uitgevoerd.5 De zoekactie, selectie van studies en kwaliteitsbeoordeling zijn adequaat en door twee onafhankelijke onderzoekers uitgevoerd. De heterogeniteit is uitgelegd en de oorspronkelijke studies zijn helder samengevat.
2. Kinderen. In de RCT van Meert zijn 74 beademde kinderen gerandomiseerd (32 maagsonde-42 duodenumsonde).3
3. The American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) komt in haar richtlijn tot de conclusie dat er onvoldoende bewijs bestaat om een methode aan te bevelen. Zij concludeert dat het voeden via een duodenumsonde kan leiden tot een verbeterde intake in vergelijking met een maagsonde. Voeden via een duodenumsonde kan worden overwogen bij kinderen met een verhoogd risico op aspiratie of bij wie voeden via de maag niet lukt.4

3b Beoordeling resultaten
1. Prematuren. Totaal aantal patiënten: 359. Maag/darmstoornissen traden meer op in de groep met een duodenumsonde. Er leek ‘licht’ bewijs te bestaan dat het gebruik van de duodenumsonde tot een hogere mortaliteit leidt. Er werd geen verschil gevonden in het optreden van aspiratiepneumonie, NEC (necrotiserende enterocolitis) en darmperforaties.2
2. Kinderen. Totaal aantal patiënten: 74. Ongeblindeerde RCT. De onderzoekers concluderen dat het percentage kinderen dat hun dagelijkse doel haalt lager is in de groep met een maagsonde. Het optreden van aspiratie was voor beide groepen gelijk. Dat gold ook voor andere uitkomsten, zoals braken, diarree en het tussentijds stoppen van de voeding.3

4 Conclusie en toepassing
Bij prematuren lijkt er enig bewijs dat de duodenumsonde meer kans geeft op complicaties. Tegelijkertijd lijkt deze sonde bij kinderen op de picu beter te presteren bij het behalen van de dagelijkse voedingsbehoefte. De verwachting is echter dat die behoefte met een adequaat voedingsprotocol ook met de maagsonde gehaald kan worden. Risico op aspiratie is gelijk voor beide sondes. Gezien de frequente dislocatie van de duodenumsonde, de betere mogelijkheid tot positioneren van de maagsonde en de forse prijsverschillen tussen beide sondes lijkt de maagsonde een goede keuze.

5 EvaluatieHet voeden van beademde kinderen op de picu kan via een maagsonde, mits er een goed voedingsprotocol aanwezig is. Kinderen met een verhoogd risico op aspiratie of braken zullen gevoed moeten worden via een duodenumsonde. Verder onderzoek naar de beste methode is nodig omdat niet alle evidence even sterk is.

Ja, de maagsonde lijkt de beste keuze voor beademde kinderen op de picu

Tekst: Landelijke werkgroep onderzoek & innovatie picu1

Noten
1. M. de Neef MSc (AMC Amsterdam), dr. E. Ista (Erasmus MC Rotterdam), drs. L. Bakker (UMC St Radboud Nijmegen), B. Engels (UMC Groningen), E. Markhorst (UMC Utrecht), SHG Verweij (VUmc Amsterdam). Contact: mdeneef@amc.uva.nl.
2. McGuire W, McEwan P. Transpyloric versus gastric tube feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD003487.
3. Meert KL, Daphtary K, Metheny N. Gastric vs Small Bowel Feeding in Critically Ill Children Receiving Mechanical Ventilation. Chest. 2004;126:872-878.
4. Mehta NM, Compher C. ASPEN. Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:260-276.
5. Zie www.cochrane-handbook.org voor uitleg.