Is een puff net zo effectief als vernevelen?

Casus
Het Emma Kinderziekenhuis (EKZ) in Amsterdam neemt regelmatig kinderen op met (ernstige) astma. In veel gevallen gebruiken zij al inhalatiemedicatie via een inhalator met een voorzetkamer. Eenmaal in het ziekenhuis krijgt het kind de inhalatiemedicatie door middel van een vernevelset aangesloten op acht liter zuurstof. Het vernevelen kost meer tijd en materiaal. Ook wordt getwijfeld aan de effectiviteit van vernevelen. We gaan op zoek naar wetenschappelijk bewijs.

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P Kind met astma
I Vernevelen
C Puffs
O Benauwdheid, saturatie

2a Zoekstrategie
Gezocht in de National Guideline Clearinghouse, Cochrane en PubMed.2 Zoektermen:
nebuliser, nebulizer, holding chamber, metered dose inhaler, asthma, cara en een combinatie van deze termen. Gezocht naar richtlijnen, systematic reviews en gerandomiseerde studies.

2b Resultaten zoekstrategie
We vonden een richtlijn3. En we vonden drie systematic reviews over het verschil tussen vernevelen en puffs:
1. bij kinderen met acuut astma boven de twee jaar, waarvan de meeste studies zijn uitgevoerd op de seh.4
2. bij patiënten met chronisch astma, waarin drie studies zijn beschreven, waarvan één is uitgevoerd bij kinderen onder de vijf jaar.5
3. bij kinderen jonger dan vijf jaar, die zich op de seh presenteren met matige tot ernstige klachten van cara.6

3a Beoordeling methode
De richtlijn3 is goed onderbouwd. De selectie van studies en de kwaliteitsbeoordeling van de twee systematic reviews van Cates4,5 zijn adequaat. De oorspronkelijke studies zijn helder samengevat. De systematic review van Castro-Rodriquez6 is compacter beschreven, maar lijkt ook valide.

3b Resultaten
De richtlijn3 geeft aan dat toediening van medicatie in een inhalator met voorzetkamer net zo goed is als vernevelen. De uiteindelijke keuze is afhankelijk van de situatie en praktische overwegingen.
De systematic review van Cates4 bij patiënten met acuut astma beschrijft 33 studies met in totaal 2295 kinderen ouder dan twee jaar. De meeste studies zijn uitgevoerd op de seh. De belangrijkste uitkomstmaten zijn de opnameduur, ademhalingsfrequentie, bloedgaswaarden, longfunctie en benauwdheidsklachten. Deze systematic review toont aan dat er geen bewijs is dat vernevelen beter is dan inhalatie. In enkele studies blijkt de toediening via een inhalator met voorzetkamer geen invloed te hebben op de hartfrequentie, in tegenstelling tot vernevelen waarbij de hartfrequentie toeneemt.
De systematic review van Cates5 bij patiënten met chronisch astma beschrijft drie studies, waarvan één is uitgevoerd bij kinderen. De belangrijkste uitkomstmaten zijn longfunctie, dagdosis medicatie, kortademigheid, medicatiespiegels in het plasma en voorkeur van de patiënt. Uit de studie bij kinderen blijkt geen overtuigend bewijs dat een vernevelaar beter werkt dan een inhalator met een voorzetkamer, maar de studie is slechts bij veertien kinderen uitgevoerd en van matige kwaliteit.
De systematic review van Castro-Rodriquez6 includeert zes gerandomiseerde studies met in totaal 491 kinderen jonger dan vijf jaar, die zich op een spoedeisende hulp presenteren met matige tot ernstige klachten van cara. De resultaten tonen aan dat medicatie toegediend via een inhalator leidt tot minder opnames in het ziekenhuis en betere klinische uitkomsten. Er is geen aantoonbaar verschil in saturatie.

4 Conclusie en toepassing
Uit de onderzoeken blijkt dat vernevelen van medicatie bij kinderen met astma niet beter of slechter is dan de inhalator met voorzetkamer (puffs). Sommige studies tonen aan dat de inhalator betere uitkomsten en minder bijwerkingen geeft. Maar het gebruik ervan vraagt een goede techniek. Vernevelen heeft als voordeel dat er per keer hogere doseringen medicatie kunnen worden toegediend.

5 Evaluatie
In het Emma Kinderziekenhuis zal bij kinderen met astma op de verpleegafdeling de inhalatiemedicatie via een inhalator met voorzetkamer worden toegediend, tenzij de voorgeschreven hoeveelheid medicatie te hoog is. We bekijken nu eerst of het haalbaar is een kind elke vier uur acht tot tien puffs te geven.
 
Ja: medicatie via puffs is net zo effectief als via vernevelen

tekst: Jolanda Maaskant, Laura Nieland1

Noten
1. Jolanda Maaskant is stafmedewerker/onderzoeker, Laura Nieland is seniorverpleegkundige, Emma Kinderziekenhuis/AMC, Amsterdam. Meer informatie: j.m.maaskant@amc.uva.nl
2. www.guideline.gov, www.cochrane.org, www.pubmed.com.
3. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR [et al]. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy and Immunology. Op: www.guideline.gov.
4. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (review). Cochrane Database on Systematic Reviews 2006, issue 2. Art.No.: CD000052. DOI:10.1002/14651858.CD000052.pub2.
5. Cates CJ, Bestall JC, Adams NP. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma (review). Cochrane Database on Systematic Reviews 2006, issue 1. Art.No.: CD001491.DOI:10.1002/14651858.CD001491.pub2.
6. Castro-Rodriquez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Paediatr 2004; 145(2) 172-177.