Medicatiesystemen ziekenhuizen kunnen veiliger

Hadewig Colen is apotheker in Medisch Spectrum Twente en verantwoordelijk voor de geneesmiddelendistributie en -logistiek. “Ik heb al eerder het proces van de geneesmiddelendistributie in ziekenhuizen onderzocht,” vertelt Colen. “Het Amerikaanse rapport ‘To Err is Human’ was daarvoor mede aanleiding. Omgerekend naar de Nederlandse situatie zouden volgens dat rapport per jaar driehonderd patiënten overlijden door medicatiefouten.”

Toedieningen
Colen kende ook uit eigen ervaring medicatiefouten in het geneesmiddelendistributieproces. “In dat proces moet het juiste geneesmiddel, in de juiste dosering, op de juiste manier, aan de juiste patiënt, op het juiste moment worden toegediend,’ zegt ze. “Wij analyseerden niet alleen gemelde fouten in het proces, maar observeerden ook toedieningen bij patiënten. Daaruit bleek dat de Amerikaanse cijfers inderdaad ook op Nederland van toepassing zijn.”

Menselijke handelingen
Colen ontdekte dat in 27 procent van de gevallen bij het toedienen van geneesmiddelen iets misgaat. “Het gaat om verschillende menselijke handelingen, zoals een handgeschreven recept, handmatig uitzetten van geneesmiddelen en noteren dat de patiënt de medicatie heeft gekregen,” legt ze uit. `Deze fouten leiden tot hoge kosten. Patiënten moeten langer in het ziekenhuis blijven of hebben extra zorg nodig.”

Industrie
Gezondheidszorginstellingen kunnen veel leren van de industrie als het gaat om veiligheid, denkt Colen. “Het management zal moeten zorgen voor een cultuur van goede en open communicatie en daarnaast doelen moeten vaststellen voor veiligheidsbewustzijn en de kwaliteit van zorg.”