Medicijnquiz april 2010: ernstige urineweginfectie

Casus
De 72-jarige mevrouw De Jong verblijft na een klinische opname vanwege een polsfractuur voor revalidatie in een verpleeghuis. Vier dagen geleden is ze gaan klagen over een branderig gevoel bij het plassen. Ook kan zij de urine niet altijd goed ophouden. De verpleeghuisarts vermoedde een cystitis – dus een ongecompliceerde urineweginfectie – en schreef viermaal daags 50 mg nitrofurantoïne (Furadantine®) per os voor. Vandaag kreeg de patiënte koorts die opliep tot 39,2ºC. Daarbij heeft zij erg gerild en is zij wat suf en slecht aanspreekbaar geworden. De arts heeft haar in de loop van de avond in het ziekenhuis laten opnemen. Bij onderzoek maakt mevrouw De Jong een nogal zieke indruk en is enigszins dyspnoïsch. De temperatuur is nu 38,5 ºC. Pols: 108 slagen per minuut. Bloeddruk: 112/58. In het ziekenhuis stelt de behandelend arts vast dat de patiënte nu een gecompliceerde urineweginfectie heeft, een pyelonefritis en mogelijk zelfs een urosepsis.

Vragen
1. Is de dalende temperatuur een goed teken?
a) Ja, de nitrofurantoïne slaat nu pas aan, de patiënt zal snel opknappen.
b) Ja, maar de verpleegkundige moet de vitale functies zeer regelmatig controleren.
c) Nee, integendeel! Er dreigt een toxisch-infectieuze shock. Onderdeel van het mechanisme van shock is de relatieve ondervulling van het vaatbed en dat vereist onmiddellijk handelen.

2. De behandelend arts geeft mevrouw De Jong als eerste plasmavervangingsmiddelen. Als tweede maatregel stelt hij een antibacteriële therapie in. Als derde actie laat hij bacteriologisch onderzoek verrichten. Is dit de juiste volgorde?
a) Ja, dit is de juiste volgorde; de uitslag van bloed- en urinekweken kun je niet afwachten.
b) Nee, de juiste volgorde is: eerst bacteriologisch onderzoek, dan plasmavervangingsmiddelen, dan een antibacteriële therapie.
c) Nee, de juiste volgorde is: eerst bacteriologisch onderzoek, dan de antibacteriële therapie starten, dan de plasmavervangingsmiddelen toedienen.
d) De volgorde is correct, maar de plasmavervangingsmiddelen zijn niet nodig.

3. De anti-bacteriële therapie bestaat uit een combinatie van cefamandol  (mandol®) en gentamicine (generiek).  Deze bactericide antibiotica dient de verpleegkundige intraveneus toe. Waarom wordt gekozen voor een intraveneuze behandeling?
a) De geneesmiddelen worden dan sneller opgenomen in het lichaam.
b) De gekozen antibiotica kun je alleen via deze weg toedienen.
c) De patiënte is suf en slecht aanspreekbaar en het zal voor haar te ingewikkeld en te belastend zijn om de medicatie oraal in te nemen.

Antwoorden

1 c. De meest directe bedreiging voor de patiënte is de toestand van de circulatie, de dreigende toxisch-infectieuze shock. Weliswaar is er nog een systolische bloeddruk van 112 mm kwik, maar je mag niet wachten tot de toestand verergert. De dalende temperatuur is dus allerminst een geruststellend teken!
2 a. Ja, dit is de juiste volgorde. Zaak is nu om een toxisch-infectieuze shock te voorkomen. Daarom krijgt de patiënte allereerst plasmavervangingsmiddelen, waarbij je wel moet waken voor overvulling van de bloedvaten. Daarna volgt de anti-bacteriële therapie. Natuurlijk moet er ook bacteriologisch onderzoek worden gedaan, maar je kunt de uitslagen van de bloed- en urinekweken niet afwachten. Er moet nu wel een onderzoek van het urinesediment plaatsvinden om de diagnose te bevestigen.
3 b. Dit antwoord is correct. De gekozen antibiotica behoren tot de aminoglycosiden. Aminoglycosiden die inwendig gebruikt moeten worden, kunnen alleen intramusculair of intraveneus toegediend worden omdat ze niet worden opgenomen bij orale inname.  Gentamicine, en ook de andere aminoglycosiden, hebben belangrijke bijwerkingen: ze zijn bij hoge doses giftig voor de nieren en het gehoororgaan. Aan beide organen kan permanente schade ontstaan. Daarom worden deze middelen buiten het ziekenhuis alleen gebruikt voor uitwendige behandeling, bijvoorbeeld als oogdruppels of als crème of zalf bij wonden.

Tekst: Aliette Jonkers

Met dank aan Annemieke Horikx, apotheker wetenschappelijk instituut van de KNMP (KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum)