Medicijnquiz januari 2011

NSAID’s

Casus

Mevrouw Ketelaar (72 jaar) wordt voor een kleine orthopedische ingreep opgenomen op de dagopname. In verband met een hoge bloeddruk gebruikt zij onder andere furosemide 40mg. Verdere gegevens uit de anamnese: mevrouw rookt, is 1.62 m lang en weegt 85 kg. Na de ingreep komt mevrouw terug op de dagopname. Ze mag etoricoxib 60 mg 1 dd voor de pijn, en zo nodig tramadol 50mg.

Vragen

1. Welke van deze middelen behoren tot de NSAID’s?

 A. ibuprofen
B. etoricoxib
C. eltroxin

2. Bij welke aandoeningen/ingrepen worden NSAID’s (onder meer) voorgeschreven?

A. gewrichtspijn
B. pijn na orthopedische ingrepen
C. pijn na kaakchirurgie
D. koliekpijnen

3. Bij welke soorten pijn zijn NSAID’s het middel van eerste keuze?

A. pijn bij jicht
B. koliekpijnen
C. pijn bij kanker
D. pijn na tandheelkunde

4. NSAID’s kunnen maag- en darmproblemen veroorzaken, zoals maagzweren en -bloedingen. Welke stellingen zijn juist?

A. om maag- en darmproblemen te voorkomen, geef je een NSAID bij voorkeur als zetpil
B. roken en overgewicht vergroten het risico op maag- en darmproblemen
C. maagproblemen door NSAID’s zijn te voorkomen met een maagwandbeschermer
D. oudere patiënten lopen meer risico op maag- darmproblemen door NSAID’s

5. Welke bijwerkingen of gevolgen kan het gebruik van NSAID ’s nog meer hebben?

A. acute en chronische nierinsufficiëntie
B. grotere kans op myocardinfarct
C. grotere kans op astma-aanval
D. sufheid of verwardheid

6. Welke voordelen hebben ‘selectieve NSAID’s’, zoals etoricoxib en celecoxib?

A. geen effect op de stolling (trombocytenaggregatie)
B. geen effect op de stolling, en veel minder maag- en darmproblemen
C. geen effect op stolling, en geen maag- en darmproblemen
D. veel minder maag- en darmproblemen

7. Is het voorschrijven van een NSAID bij deze patiënte op zijn plaats?

Open vraag.

Antwoorden

1. A en B zijn juist. Ibuprofen (Brufen®) en etoricoxib (Arcoxia®) zijn NSAID’s. Eltroxin® wordt vaak gebruikt bij schildklierproblemen (subsituut voor schildklierhormoon)

2 Alle antwoorden zijn juist. NSAID’s worden vaak gebruikt bij operaties waarbij bot- en spierweefsel wordt beschadigd. Ze werken goed bij het verminderen van zwelling en andere ontstekingsreacties (bijvoorbeeld op de plaats van de wond) omdat zij de aanmaak remmen van stoffen (o.a. prostaglandinen) die voor deze reacties zorgen. NSAID’s zijn daarom effectief bij orthopedische, kaakchirurgische en tandheelkundige ingrepen, maar ook bij gewrichtspijnen, jicht en reuma. Verder bij koliekpijnen, spierpijn, hoofdpijn en kiespijn.

3 A is juist. Als sprake is van een ontstekingscomponent (zoals bij jicht) zijn NSAID’s het middel van eerste keus. In alle andere gevallen is het advies om te starten met paracetamol en zo nodig daarna een NSAID te geven. Dat geldt dus ook voor koliekpijn, pijn bij kanker en pijn bij tandheelkunde. De CBO-richtlijn Pijn bij Kanker (2007) adviseert pas bij onvoldoende effectiviteit van paracetamol in combinatie met een opioïd, een NSAID te overwegen. Bij oudere patiënten worden NSAID’s helemaal niet aanbevolen, gezien de toegenomen kans op bijwerkingen.

4 B en D zijn juist. De remming van de aanmaak van prostaglandinen veroorzaakt gastro-intestinale bijwerkingen. Dit heeft dus niets te maken met een direct effect van de stof op de maagwand. De toedieningswijze maakt dan ook geen verschil. Een maagwandbeschermer of maagzuurremmer (bijvoorbeeld omeprazol, pantoprazol) kan het risico op bijvoorbeeld een maagulcus of –bloeding wel verminderen, maar pakt de oorzaak niet aan. Er zijn vele factoren die het risico op gastro-intestinale problemen bij gebruik van NSAID’s verergeren. Naast de genoemde factoren zijn dat bijvoorbeeld: gebruik van orale anticoagulantia, diabetes en hartfalen.

5 A, B en C zijn juist. NSAID’s hebben invloed op de water-, kalium- en natriumhuishouding en daarmee ook op de werking van de nieren. Zeker in combinatie met diuretica kan bijvoorbeeld onvoldoende circulerend volume in het lichaam ontstaan, waardoor de doorbloeding en doorstroming van de nier in gevaar komt. De werking van de nieren heeft weer veel invloed op het handhaven van de bloeddruk en dus weer op de doorbloeding van de lichaamsweefsels (waaronder het myocard). NSAID’s kunnen verder inderdaad een astma-aanval uitlokken bij mensen die hiervoor gevoelig zijn. Sufheid en verwardheid treden niet op als direct gevolg van het gebruik van NSAID’s.

6. A is juist. Er is voldoende wetenschappelijk bewijs dat selectieve NSAID’s geen invloed hebben op de trombocytenaggregatie. Selectieve NSAID’s geven wel íets minder risico op maag- en darmbloedingen dan reguliere NSAID’s, maar minder dan gehoopt.

7. Bij mevrouw Ketelaar is sprake van een aantal factoren die het risico op bijwerkingen van NSAID’s verhogen, zoals overgewicht, roken en diureticagebruik. Leeftijd speelt ook een rol bij de ernst van bijwerkingen bij NSAID’s. Gezien het aantal risicofactoren is het verstandig om geen NSAID te gebruiken. Vraag de behandelend arts naar de medicatie te kijken en eventueel in overleg met de huisarts een ander behandelplan voor te stellen.

NSAID’s niet meer vrij verkrijgbaar

 Per 1 januari 2011 zijn niet alle NSAID’s meer vrij verkrijgbaar in bijvoorbeeld de supermarkt. Alleen ibuprofen 200 mg (maximaal 12 eenheden) blijft beschikbaar in de vrije verkoop, andere NSAID’s zijn alleen te koop bij drogist of apotheek, of alleen nog bij de apotheek.3 Dit gezien de ernst van de bijwerkingen, en de kans op interacties met andere geneesmiddelen. Vraag patiënten altijd of zij ook zelfzorggeneesmiddelen gebruiken. Veel mensen vergeten dit te melden omdat zij dit niet als echte medicijnen zien. Mevrouw Ketelaar bleek bijvoorbeeld thuis regelmatig ibuprofen te nemen voor de rugpijn, op haar slechtste dagen soms zelfs tot zes keer daags 400 mg. De combinatie met de NSAID die ze vervolgens in het ziekenhuis kreeg, deed het risico op maag- darmbloedingen of andere ernstige bijwerkingen flink toenemen.

Tekst: Marion Giesberts, www.e-nursing.nl, platform voor online zorgcursussen

Met dank aan Annemieke Horikx, apotheker bij de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie

Noten en bronnen:

1. CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. www.cbo.nl > richtlijnen > overzicht richtlijnen > oncologie.
2. Kijk voor een overzicht van NSAID’s en hun verkrijgbaarheid op www.cbg-meb.nl, zoek op ‘Indelingsoverzicht NSAID’s’. Zie ook http://pijnwegwijs.nl en www.apotheekkennisbank.nl.- Farmacotherapeutisch Kompas 2010. – Butterhoff JJF, Opdorp FAC van, Geneesmiddeleninformatie; Elsevier Gezondheidszorg Maarssen 2009.