Medicijnquiz juli-augustus 2010: Complicaties bij een postoperatief delier

Casus
Mevrouw De Groot (83) is drie dagen geleden opgenomen op de afdeling chirurgie met een collumfractuur rechts nadat zij gevallen was. Ze heeft dezelfde dag nog een totale heupprothese gekregen. Mevrouw heeft de operatie goed doorstaan, maar wel redelijk wat bloed verloren. Na de operatie was het Hb 4.2 mmol/l. Ze heeft 3 packed cells met bloed gehad, waarna het Hb is gestegen naar 5.6 mmol/l. Mevrouw gebruikt de volgende medicijnen: 3 dd 850 mg metformine (vanwege diabetes mellitus); acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd 1 (vanwege een tia in het verleden), hydrochloorthiazide 25 mg 1 dd 1 (vanwege hypertensie), metoprolol 50 mg 1 dd 1 (vanwege hypertensie), ferrofumaraat 200 mg 3 dd 1 (vanwege de anemie) en paracetamol 500 mg 3 dd 2 (pijnbestrijding na de operatie). Bij aanvang van je dagdienst lees je dat mevrouw na de operatie onrustig was. In de loop van de middag en avond nam deze onrust toe: mevrouw riep steeds, plukte aan de dekens en haar infuus en oogde angstig. Je collega heeft de dienstdoende assistent chirurgie erbij gevraagd. Deze schreef haloperidol (Haldol®) voor; 2 dd 1 mg. De nachtdienst meldt dat ze de rest van de nacht rustig was.

Vragen
1. Een delier komt vaak voor bij oudere patiënten in het ziekenhuis. Welke andere problemen bij mevrouw De Groot verhogen het risico op een delier?
a. Hypertensie
b. Gebruik van paracetamol
c. Anemie
d. Recente operatie

2. Na de overdracht tref je mevrouw De Groot in een diepe slaap aan. Je probeert haar te wekken, maar ze reageert niet op aanspreken of pijnprikkels. Ze heeft een rustige ademhaling en pols en is niet cyanotisch. Welke controle voer je nu als eerste uit?
a. Bloeddruk meten
b. Glucosecontrole door middel van vingerprik
c. Saturatie meten
d. Je belt direct de zaalarts

3. Nadat je mevrouw De Groot weer bij bewustzijn hebt gebracht met een Glucagen® (glucagon) injectie, zie je dat ze moeilijk beweegt en nauwelijks op haar benen kan staan. Je moet haar helpen bij het wassen en eten. Ze kan niet zelf haar brood snijden en heeft moeite met doorslikken. Volgens een collega deed mevrouw dat gisteren allemaal zelf. Je gaat na wat er sindsdien is veranderd: er is nieuwe medicatie gestart, namelijk de haloperidol. Je vermoedt dat mevrouw last heeft van de meest voorkomende bijwerking van haloperidol: parkinsonisme. Wat doe je nu?
a. Niets, want mevrouw is nu een stuk rustiger.
b. Je overlegt met de zaalarts.

Antwoorden
1. c) en d) Elke ontregeling in het lichaam kan zorgen voor een delier. Zo ook bloedarmoede, vooral als deze in korte tijd is ontstaan. Een operatie zorgt voor ontregeling op meerdere vlakken, zowel lichamelijk (bijvoorbeeld narcose) als psychosociaal (andere omgeving door opname).

2. b) Omdat mevrouw bekend is met diabetes mellitus is de kans groot dat er sprake is van een hypoglycemie, wat levensbedreigend kan zijn. Je kunt de glucose snel controleren en een eventuele hypoglycemie snel weer verhelpen. Aangezien mevrouw De Groot buiten bewustzijn is, zul je een eventuele hypoglycemie moeten behandelen met een Glucagen® (glucagon) injectie. Er zijn geen aanwijzingen dat mevrouw hemodynamisch instabiel is. Het is dus legitiem eerst een glucosecontrole te verrichten voordat je bloeddruk, pols en saturatie meet. Als je de zaalarts belt zal deze ook eerst vragen naar een glucose- en eventuele andere controles als bloeddruk en pols.

3. b) Je overlegt met de zaalarts. De dosis haloperidol (Haldol®) is sowieso te hoog, verlaging is nodig tot 0,5 mg. Een hogere dosis geeft te veel bijwerkingen en patiënten reageren meestal al goed op 0,5 mg. De verschijnselen van parkinsonisme verdwijnen vaak weer bij verlaging van de dosering. Soms moet men de haloperidol staken en kiezen voor een ander anti-psychoticum, bijvoorbeeld quetiapine (Seroquel®). Het parkinsonisme beperkt mevrouw De Groot in haar mobiliteit en ze heeft moeite met eten. Dit is niet bevorderlijk voor haar herstel en revalidatietraject.

Tekst: Marjolein Vegers, specialist ouderengeneeskunde

Met dank aan Annemieke Horikx, wetenschappelijk medewerker bij de KNMP.

Naar overzicht dossier Delier