Medicijnquiz juni 2010: peri-operatieve zorg

Casus
Meneer Jansen is 78 jaar. Hij wordt vandaag geopereerd aan een low anterior resectie vanwege een bij toeval ontdekt sigmoïd carcinoom. Hij is bekend met een penicillineallergie; na de laatste kuur is hij flauwgevallen en had het benauwd. Hij gebruikt elke dag propranolol vanwege hypertensie. Hij is rechtshandig en zijn linkerneusgat is minder goed doorgankelijk. Als anesthesievorm krijgt hij een epiduraalkatheter met algemene anesthesie. Als ochtendpremedicatie krijgt hij: 1 gram paracetamol, zijn ochtenddosis propranolol en 7,5 mg midazolam per os.

Vragen

1. Na de operatie heeft meneer Jansen een tympanische lichaamstemperatuur van 35,8 graden Celsius. De zuurstoftoevoer is 3 l/min. De ademfrequentie is 22/min. Tensie: 135/80, pols 102 regulair en equaal. Saturatie 95%. Wat is de relatie tussen de lage temperatuur en de zuurstoftoediening?
a) De hypothermie verlangt een grotere prestatie van het hart waardoor er extra zuurstof nodig is.
b) Door de hypothermie kun je de zuurstoftoevoer wel staken, omdat het lichaam dan minder zuurstof nodig heeft.
c) De ademfrequentie bedraagt 22/min, wat betekent dat zuurstoftoediening niet meer nodig is.
d) Er is geen relatie tussen 35,8 graden en de zuurstoftoediening.

2. Waarom moet hij bij de premedicatie ook propranolol krijgen?
a) Omdat anders tijdens de operatie de bloeddruk te hard stijgt.
b) Omdat anders tijdens de operatie de bloeddruk te veel daalt.
c) Omdat hij anders een ernstige bradycardie kan krijgen in de peri-operatieve periode.
d) Omdat hij anders duizelig kan zijn na de operatie.

3. Meneer Jansen heeft een allergie voor penicilline. Mag hij dan – routinematig bij deze ingreep – cefazoline krijgen 1 gram i.v.?
a) Ja, dat is een antibioticum uit een heel andere groep, namelijk de cefalosporinen.
b) Nee, want hij heeft tien procent kans om allergisch te zijn voor cefazoline.
c) Ja, maar dan moet je wel eerst een proefdosis geven.
d) Ja, maar dan moet je wel elk kwartier de bloeddruk meten.

4. Postoperatief mag hij, naast de gebruikelijke morfine en de epiduraalpomp, ook paracetamol vier maal per dag 1 gram krijgen. Hij heeft vooral boven de navel veel pijn en je besluit de paracetamol dan maar niet te geven, want morfine is toch veel sterker. Wat is de relatie tussen postoperatieve pijn en het al dan niet bestrijden van deze pijn met – naast morfine – ook paracetamol?
a) Paracetamol moet steeds gegeven worden, als basispijnstiller.
b) Paracetamol toedienen naast morfine is eigenlijk niet nodig omdat morfine veel sterker is.
c) Paracetamol heeft een licht-prostaglandineblokkerende werking waardoor je het beslist moet geven en daardoor waarschijnlijk minder morfine hoeft toe te dienen.
d) Paracetamol toedienen in de postoperatieve fase is eigenlijk achterhaald.

5. De patiënt heeft na de operatie veel pijn en de toegediende Perfalgan® (paracetamol 1 gram i.v.) en herhaaldelijke doses van 10 mg morfine i.m. geven toch nog steeds een VAS van 7. Na de operatie krijgt de patiënt uiteindelijk een epiduraalkatheter met pomp met het standaardmengsel bupivacaïne/sufentanil/NaCl. Stand: 8 ml/u. Hoe zie je een langzaam maar zeker oplopend block?
a) De patiënt heeft eindelijk geen pijn meer en ademt langzaam met de buikademhalingsspieren.
b) De patiënt heeft eindelijk geen pijn meer en ademt snel met de borstademhalingsspieren.
c) De patiënt heeft eindelijk geen pijn meer en heeft een stijgende tensie.
d) De patiënt heeft eindelijk geen pijn meer en heeft een dalende tensie.

Antwoorden

1.a. Bij hypothermie zorgt de hypothalamus voor het rillen. Door het rillen wordt er warmte gegenereerd waardoor de temperatuur weer oploopt. Het rillen vraagt een hogere verbranding (O2 + glucose > CO2 + H2O + warmte). Er bestaat dus een extra zuurstofbehoefte die op kan lopen tot dertig procent. Het hart moet dan ook een extra prestatie leveren om het lichaam weer op te warmen. Het hart zelf heeft daar extra zuurstof voor nodig en de extra ademarbeid eist ook zuurstof. Daarom moet je gedurende de opwarmperiode extra zuurstof toedienen om te voorkomen dat de zuurstofspiegels in het lichaam dalen (met onder andere hartschade tot gevolg).

2.a. Propranolol en andere beta-blokkers moeten altijd worden meegegeven met de premedicatie. Anders kunnen onverwachte ritmestoornissen en hypertensie of korte perioden van snelle tensiestijgingen optreden, omdat je niet alle stress (bijvoorbeeld door pijn) kunt dempen met opiaten of locoregionale technieken. De vraag in dit soort situaties is of de anesthesiediepte de oorzaak is van het ontsporen van het hartritme en de hypertensie, of juist het gebrek aan chemische blokkade van de receptoren waar propranolol op had moeten werken. Voor de anesthesie wordt het dan gissen en dat is niet goed.

3.b. Dit antwoord spreekt voor zich. De penicillineallergie moet wel een allergie zijn met verschijnselen als uitslag, tachycardie, benauwdheid, eventueel duizelingen en collaps.

4.c. De pijnprikkelgeleiding vanaf de plaats van de weefselbeschadiging begint bij de productie van het enzym prostaglandine. Daardoor wordt er informatie naar het brein gezonden die de patiënt omschrijft als pijn. Paracetamol en NSAID’s blokkeren (antagoneren) de productie van prostaglandine. Hierdoor vermindert de pijnprikkelgeleiding vanaf de plaats van de weefselbeschadiging naar het brein en is er dus een kleinere pijnsensatie.

5.b. Een oplopend block is levensbedreigend en het gevaar begint bij de ademhaling. In alle gevaarlijke situaties moet je ABC denken en doen, ook hier. De medicatie in de epidurale ruimte blokkeert steeds hoger liggende banen, waardoor eerst het middenrif uitvalt. Dan gaat de patiënt compenseren door z’n hulpademhalingsspieren in te zetten. Dat zie je aan een hoge en snelle ademhaling, omdat hij met de bovenste longvelden de uitgeschakelde onderste longvelden moet compenseren. De pijn zal afnemen en daarmee kan ook de tensie dalen.

Door: Alfred de Jong, Precision Bijscholingen