Slechte overdracht acute zorg kost levens

Het rapport, dat in mei uitkwam en in handen van Trouw is, bevat conclusies van een onderzoek dat de IGZ deed naar
aanleiding van een dodelijk incident
.
Vorig jaar juni stierf een tweejarig jongetje door een fout van een
ambulanceverpleegkundige. Het kindje werd van het UMC Groningen naar het
Streekziekenhuis Midden-Twente in Hengelo gebracht. Tijdens het vervoer van het
peutertje gaf de verpleegkundige het kind antibiotica via een infuus, terwijl
dat via de neus had moeten gaan. De vergissing was mogelijk doordat het medicijn
in een spuit zat die ook aangesloten kan worden aan het infuussysteem. Eind
oktober veroordeelde de rechtbank van Assen hem tot werkstraf en voorwaardelijke
cel. De verpleegkundige heeft achteraf bezien fout gehandeld en zonder
overleg.

 

Herhaling
Ondersteunende regels over medicatie en de
bevoegdheden van ambulanceverpleegkundigen ontbreken, zo blijkt uit het rapport.
Hierdoor denkt de inspectie dat een herhaling van fatale incidenten niet
uitgesloten is.

 

Maatregelen
Het onderzoek ging uit van het incident en
richtte zich op het ambulancevervoer in Groningen en Drenthe, maar het probleem
blijft niet beperkt tot die regio. ‘Het is een landelijk probleem’, stelt Pieter
van Rest, Officier van Justitie in de zaak van de ambulanceverpleegkundige.
Inmiddels worden er maatregelen getroffen, zoals identieke aansluitingen van
materiaal en betere richtlijnen voor vervoer tussen ziekenhuizen.