Blog Barbara: 'Houd je bij rapporteren alleen bij de feiten'

Barbara vindt het vervelend als ze aan het begin van haar dienst lappen tekst moet doorspitten. Goed rapporteren is nog een hele kunst!

‘Als iets niet is gerapporteerd, is het ook niet gebeurd’. Dat is een quote die ik in 2015 gebruikte in een blog over registratielast en waarom verpleegkundigen zoveel achter de computer zitten.

Alhoewel de quote ietwat sarcastisch bedoeld was, schuilt er zeker een waarheid in. Waar je vroeger, in het pre-EPD-tijdperk in het papieren dossier nog kon volstaan met ‘Geen bijzonderheden’ aan het einde van je dienst, kom je daar tegenwoordig echt niet meer mee weg.

Alles moet genoteerd. Maar dat noteren en rapporteren is nog een hele kunst. Want hoe rapporteer je nou zo kort en bondig maar ook zo volledig mogelijk? Wat is van belang en wat is bijzaak?

Wat de ene collega het noemen niet waard vindt, is voor een andere collega reden om er enorm over uit te weiden. Sommige collega’s schrijven zó uitgebreid en gedetailleerd dat hun rapportages in boekvorm uitgegeven kunnen worden. Ik vind niets vervelender dan aan het begin van mijn dienst eerst lappen tekst te moeten doorspitten, op zoek naar dingen die van belang zijn. Daar gaat veel tijd in zitten.

Om niet elke dienst het wiel opnieuw uit te hoeven vinden, maken wij gebruik van de ‘Rapportageladder’. Met elkaar hebben wij afgesproken over welke items er in ieder geval gerapporteerd moet worden, zoals bewustzijn, cognitie en mobiliteit. Elke collega gebruikt dezelfde ladder en zo mist niemand een belangrijk observatiepunt.
Denk je.

Het gevaar van het gebruik van deze manier van rapporteren is dat we de ladder ook gebruiken bij patiënten van een ander specialisme. Zo zie ik regelmatig dat de EMV-score uitvoerig wordt beschreven bij een niet-neurologische patiënt die toevallig op onze afdeling ligt. Totaal overbodig dus. Of worden belangrijke observatiepunten overgeslagen omdat ze niet in onze standaard-rapportageladder staan.

Ik heb tegenwoordig het gevoel dat ‘big brother is watching me’. De inspectie kijkt op een afstandje mee of ik alle scores wel invul. En de patiënt kan tegenwoordig via zijn DigiD de rapportage in het EPD lezen. Dat is goed. Het dwingt ons als zorgverlener om kritisch naar onze rapportage te kijken.

Zo rapporteer ik tegenwoordig altijd met in mijn achterhoofd dat mijn woorden meegelezen kunnen worden. Ik gebruik zo min mogelijk afkortingen. En vraag me af: ‘Is het waar wat ik schrijf?’. Hoe vaak rapporteert de nachtdienst wel niet: ‘Dhr sliep goed’ terwijl de patiënt vertelt dat hij geen oog dicht heeft gedaan?

Ik denk dat wij, verpleegkundigen en verzorgenden, uit moeten kijken voor die standaard-en-gewoonte-uitspraken. Dingen als ‘mw was gezellig aanwezig’ of ‘dhr zag ze vliegen’ horen niet in een rapportage thuis.

Zo hoorde ik laatst van de moeder van een ernstig chronisch ziek kind dat zij in de rapportage teruglas: ‘Moeder is zéér betrokken en continu aanwezig’. Dat gaf haar een rotgevoel. De verpleegkundige die dit schreef had daar waarschijnlijk geen slechte bedoelingen bij, maar haar woorden hadden een averechts effect. Dus collega’s, houd je bij de feiten! Kort en bondig graag.