Screenen op delier met DOSS bij neurologische patiënt?

Casus
De afdeling neurologie screent onrustige en verwarde patiënten op delier met de Delirium Observatie Screenings Schaal (DOSS). Hier liggen vaak patiënten die door een neurologische aandoening aan cognitieve stoornissen lijden. Door bijvoorbeeld afasie, neglect of contusio cerebri lijken ze vaak onterecht positief te scoren op deze schaal. Daarnaast worden patiënten pas gescreend op een delier bij onrust (en dus niet standaard), waardoor je patiënten met een hypoactief (stil) delier kunt missen. Je vraagt je af of de DOSS wel geschikt is voor neurologische patiënten. Of is een ander screeningsinstrument meer valide?

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P = Neurologische patiënt met verminderd cognitief functioneren
I = DOSS-scorelijst
C = Andere schaal/aangepaste schaal
O = Terecht vaststellen delier

2a Zoekstrategie
Gezocht in PubMed, Cochrane library en Cinahl met de zoektermen: delirium/diagnosis and sensitivity and specificity and neurolog* 2

2b Opbrengst zoekstrategie
We vonden een systematische review naar de diagnostische nauwkeurigheid van screeningsinstrumenten voor het vaststellen van delier.3

Stap 3a Beoordeling methode
In deze review zijn 25 studies (N = 3027 patiënten) geïncludeerd. De onderzoekers keken naar de diagnostische nauwkeurigheid van diverse screeningsinstrumenten voor het vaststellen van een delier. In deze studies zijn 11 verschillende screeningsinstrumenten vergeleken met de criteria volgens DSM-III of -IV. Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk van elkaar de kwaliteit van de studies. Onduidelijk is welk onderliggend lijden de patiënten hadden of hoe leeftijd- en geslachtsverdeling waren. Het verschil in studiekwaliteit is groot. Toch is de validiteit van deze review voldoende, maar naar aanleiding van het gebrek aan informatie over specifieke patiëntenkarakteristieken en onze interesse in de validiteit van de meetinstrumenten bij neurologische patiënten, hebben we de geïncludeerde studies hierop doorgespit. Hieruit blijkt dat de studie ook toepasbaar is op neurologische patiënten.

3b Beoordeling resultaten
Prevalentie van delier varieerde van 9% tot 63%, afhankelijk van de klinische setting. Voor het identificeren van een delier waren de Global Attentiveness Rating (GAR), Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Confusion Assessment Method (CAM), Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R-98), Clinical Assessment of Confusion (CAC) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS) alle geschikt. De Mini-Mental State Examination (MMSE) was hiervoor het minst geschikt.
Voor het uitsluiten van een delier waren de GAR, MDAS, CAM, DRS-R-98, DOSS, Nursing Delirium Screening SCale (Nu-DESC) en de MMSE geschikt.
Onder verpleegkundigen kwam de CAM-score het best naar voren. Ook bij afname door een arts is de CAM waardevol. De CAM kun je in minder dan vijf minuten afnemen.

4 Conclusie en toepassing
Op dit moment zet het AMC de DOSS breed in. Uit de primaire studies naar de DOSS blijkt echter dat dit instrument niet gevalideerd is voor neurologische patiënten, maar juist onderzocht is bij algemene interne, chirurgische en geriatrische afdelingen. Bij het nauwkeuriger beoordelen van de studies naar de DOSS bleek dat bij 15 van de 16 fout-positief gescreende patiënten 80% onderliggend neurologisch of psychiatrisch lijden hadden.4 De CAM-score lijkt het meest valide en bruikbare instrument voor het screenen op delier. Deze kan ook op een hypo-actief delier screenen en is beschikbaar in het Nederlands. Voor het optimaal gebruik van de CAM-score is wel enige training gewenst. Nadeel van de CAM is dat deze geen onderscheid maakt in ernst van delier en dus minder geschikt is voor het monitoren van het beloop of van behandelingseffecten. Hiervoor kunnen we vooralsnog bij neurologische patiënten die volgens de CAM-screening delirant zijn gebleken, gebruikmaken van de DOSS.
Geen enkel instrument is specifiek gevalideerd op neurologische patiënten. Wij bevelen daarom aan om de CAM-score te valideren voor neurologische patiënten.

5 Evaluatie
Vanwege de huidige herziening van de landelijke Richtlijn Delirium van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, wachten we op de afdeling neurologie nog met aanpassing van het huidige beleid. 

Nee: een neurologische patiënt screen je bij voorkeur op delier met de CAM-score

tekst: Harmke van den Heuvel, Sanne Nissink, Sieta Kleiterp en Pim van Gool1

Noten
1. Harmke van den Heuvel is neurologieverpleegkundige, Sanne Nissink is stafadviseur Kwaliteitszorg & EBP (divisie neurozintuigen), Sieta Kleiterp is verpleegkundig onderzoeker in opleiding en Pim van Gool is hoogleraar neurologie, allen werkzaam bij het AMC te Amsterdam. Contact: S.Nissink@amc.uva.nl.
2. www.pubmed.com, www.thecochranelibrary.com, www.cinahl.com.
Het sterretje verwijst naar alle uitgangsvormen van neurolog.
3. Wong CL, Holroyd-Leduc J [et al]. Does this patient have delirium? Value of bedside instruments. JAMA 2010;304(7):779-86.
4. van Gemert LA, Schuurmans MJ. The Neecham Confusion Scale and the Delirium Observation Screening Scale: Capacity to discriminate and ease of use in clinical practice. BMC Nursing 2007;6:3.