Screenen van een delier

Een delirante patiënt die uit bed wil klimmen en om zich heen slaat; de meeste verpleegkundigen zitten er niet op te wachten tijdens een drukke dienst. En als het aan geriater Kees Kalisvaart hoeft dat ook niet. Hij ontwikkelde een screeningsinstrument om de ernst van een delier te monitoren, de Delier-O-Meter of kortweg DOM.¹ Dit instrument helpt verpleegkundigen, maar ook artsen, de zorg sneller en specifieker af te stemmen op delierpatiënten en patiënten met een verhoogd risico. Afgelopen december promoveerde Kalisvaart met een onderzoek over de preventie van delier bij geriatrische patiënten.² Ralph Vreeswijk, verplegingswetenschapper en klinisch geriatrisch verpleegkundige, ondersteunde hem tijdens de onderzoeksperiode. Beiden werken op de afdeling geriatrie van het Medisch Centrum Alkmaar.

Glijdende schaal
Voordat Kalisvaart de DOM ontwikkelde was er niets beschikbaar om het verloop van een delier snel en eenvoudig te kunnen rapporteren. ‘De ernstschaal DRS (Delirium Rating Scale – DRS-R-98) kan alleen door artsen of specialistisch verpleegkundigen worden afgenomen,’ vertelt Kalisvaart. ‘Het is een lang formulier, je staat echt te bladeren tijdens het invullen.’ Ook gaan de meetinstrumenten uit van een tijdsfactor: een acuut begin van een delier. ‘Maar een delier is geen ‘ja-nee situatie’, er is altijd sprake van een glijdende schaal. Bovendien zegt de uitslag ‘ja, er is een delier’ niets over de érnst ervan en het fluctueren van de symptomen.’ De DOM, een beknopte verpleegkundige beoordelingsschaal, kan dit wel. Op basis van twaalf symptomen en een schaal van 0 (normaal) tot 3 (ernstig verstoord) brengt de DOM de ernst van het delier in kaart (zie kader). De verpleegkundige vult aan het eind van de dienst de DOM – één A4tje – in op basis van observaties. De arts-assistent kan vervolgens in de bedlijst lezen hoe de situatie van de patiënt was tijdens de voorafgaande dienst en het beleid daarop afstemmen.’ De totaalscore varieert van 0 tot 36 punten. Ook kan de DOM een stil of juist motorisch onrustig delier in kaart brengen, iets dat nog niet eerder mogelijk was.³

Symptomen
Ralph Vreeswijk zag tijdens de onderzoeksperiode ruim zeshonderd patiënten. Hij kan echter niet zeggen dat er een typische delierrisicopatiënt bestaat. ‘In het algemeen gaat het om kwetsbare ouderen met meerdere aandoeningen, die acuut worden opgenomen of een grote operatie moeten ondergaan.’ Volgens Vreeswijk laten delirante patiënten een scala aan symptomen zien: afwijkingen van de aandacht, oriëntatie of het bewustzijn, fluctuatie van het functioneren, onrustig gedrag, hallucinaties en angst. De aandachtsstoornis is het kernsymptoom. Daarnaast is ook angst een opvallend verschijnsel bij delirante patiënten. Om dit het hoofd te bieden is veiligheid en aanwezig zijn voor de patiënt een belangrijk verpleegkundig aandachtspunt.

Ralph Vreeswijk: ‘Kom om te beginnen rustig binnen. Stel je niet afstandelijk voor, ga niet met je rug naar een zonverlicht raam staan, zodat de patiënt je niet goed kan zien. Maar hurk neer bij de patiënt, zodat je op ooghoogte bent en raak hem aan. Wees ook in je hóófd gericht op de patiënt.’ Op de vraag of de DOM de verpleegkundige zorg ‘leuker’ maakt, antwoordt Vreeswijk: ‘Verpleegkundigen zien dat de gerichtere zorg effect heeft, dat het aantal gevallen van delier daalt en deze minder ernstig zijn, waardoor de zorgzwaarte afneemt.’ De DOM biedt verpleegkundigen een begrippenkader om beter te kunnen beschrijven wat ze zien. Kalisvaart: ‘De notitie ‘Meneer is verward’ kan van alles inhouden. Denk aan het symptoom hallucineren: ziet iemand beestjes in het gordijn of ziet hij de werkelijkheid compleet anders en slaat hij van zich af? En ook: wanneer verminderen de hallucinaties? Met de DOM kun je dit gedetailleerd in kaart brengen. Hierdoor kun je ook de behandeling verfijnen. Is een patiënt geagiteerd, maar komt dit door angst, dan moet er een antipsychoticum worden gebruikt. Benzodiazepines zijn dan vaak niet nodig. Die maken een kwetsbare oudere alleen maar kwetsbaarder. Als de angst volgens de DOM-score afneemt, kan de dosering sneller omlaag. Je loopt dus minder achter de feiten aan.’

Een ander voordeel van het meetinstrument is dat er geen extra handelingen nodig zijn. ‘Dus niet tempen en geen saturatiemeten. Dat scheelt veel tijd.’ Ook Ralph Vreeswijk ervaart dat met behulp van de DOM de zorg verfijnder is. ‘Mensen kunnen geïrriteerd raken als de verpleegkundige voor de zoveelste keer de MMSE (Mini-Mental State Examination) afneemt. Je ziet ze bij binnenkomst al denken: ‘daar heb je hem weer met z’n vragen’. Of als de verpleegkundige met een kalender aankomt: ‘Ja, ik wéét wel voor dag het is!’ Met behulp van de DOM weet je eerder welke interventies nodig zijn, en welke niet meer.’

De afdeling
Oudere patiënten moeten niet overprikkeld raken, maar wel geactiveerd worden. Daarom hanteert de afdeling geriatrie het beleid om mensen zoveel mogelijk uit bed te halen en te houden. Patiënten zijn bij voorkeur aangekleed en zitten in ergonomische stoelen. Maaltijden nuttigen ze in de huiskamer met aquarium, aan een tafel gedekt met tafelkleed en servetten. De gang loopt rond, zodat een onrustige oudere zelf zijn rondje kan lopen. Aan de muren in de gang hangen nostalgische schilderijen en foto’s. Mooie zwart-witfoto’s van herkenbare situaties uit het dagelijks leven, én wisselende fotocollages, bijvoorbeeld van baby’s en peuters. ‘Er is dus ook iets te zien als patiënten rondlopen. Babyfoto’s zijn bijvoorbeeld altijd goed voor een verhaal over de kleinkinderen’, aldus Vreeswijk. ‘Om rust en veiligheid te waarborgen, werken wij verder zoveel mogelijk met dezelfde verpleegkundige per patiënt. We hebben hier vier- en tweepersoons kamers, maar zijn patiënten echt verward, dan kunnen ze naar een eenpersoonskamer verhuizen.’  

Rouwstoet
Er is één aspect dat Ralph Vreeswijk extra wil benadrukken, en dat is de nazorg. ‘Denk niet: ‘het delier is voorbij en dat is het.’ Vaak zijn er veel onduidelijkheden bij de patiënt over wat er gebeurd is. Hij heeft bijvoorbeeld ervaren dat er een rouwstoet door de kamer liep; zijn familie denkt dat hij dement is geworden. De patiënt kan angst, onmacht, schaamte of onbegrip ervaren. Daarom is het belangrijk als het delier voorbij is met patiënt en familie te praten over het gebeurde en vragen te beantwoorden.’ Patiënten die een delier hebben gehad, komen voor een controleafspraak terug op de poli geriatrie, om te bespreken of het delier negatieve gevolgen heeft gehad. ‘Ook voor volgende zorgverleners is het belangrijk te weten of een patiënt een eerder delier heeft doorgemaakt. Dit is een extra risico tijdens een volgende opname.’  

Goede zorg
De beschreven organisatie en aanpak van de zorg voor geriatrische patiënten is onderdeel van het Best Supportive Care-protocol, een handleiding voor delierpreventie van het MCA. Volgens Ralph Vreeswijk vormt het protocol een leidraad voor verpleegkundigen die geriatrische patiënten verplegen. ‘Je kunt ermee beschrijven: wat zie ik, wat adviseer ik of niet, en waarom? Op onze afdeling geriatrie hebben de geriatrieverpleegkundigen dit protocol in hun hoofd zitten. Zij zijn erg gespitst op mogelijke problemen.’ Onderdeel van de geriatrische zorg is de multifactoriële aanpak. Kalisvaart: ‘Dus als geriater of consultverpleegkundige de patiënt iedere dag zien, overleg met de betrokken verpleegkundige, oriëntatieondersteuning, aandacht voor de voeding, pijnbestrijding, katheter erin of eruit en labonderzoek in verband met mogelijke afwijkende waarden. Een proactieve geriatrische consultatie is de meest effectieve aanpak.’4 ‘Het Best Supportive Care-protocol zou eigenlijk gewoon ‘Goede Zorg-protocol’ moeten heten’, meent Kalisvaart. ‘Het gaat er ook om dat je een patiënt z’n bril opzet of drinken geeft. Iedereen vind dat normaal en dat is het ook. Maar helaas zie je in de praktijk dat het niet altijd gebeurt. Dat is niet de schuld van de verpleegkundigen, zij werken hard. Er is gewoonweg te weinig personeel per patiënt.’ Op dit moment heeft het MCA twee consultatief geriatrisch verpleegkundigen en twee arts-assistenten voor het hele ziekenhuis. Vreeswijk: ‘Tijdens het promotieonderzoek werkten we met z’n tweeën voor zes afdelingen. Daarmee wisten we de incidentie van delier met 27% te verlagen. Er is dus helemaal niet zoveel extra nodig om toch goede zorg te bieden. Een klinische geriatrisch verpleegkundige of een verpleegkundige met aandachtsgebied geriatrie op een afdeling zou al een uitkomst zijn.’  

Nursing, februari 2006

Noten en literatuur
1 In samenwerking met neuropsycholoog Jos de Jonghe.
2 Kalisvaart K. ‘Primary prevention of delirium in the elderly’ (proefschrift). Universiteit van Amsterdam, december 2005.
3 De DOM is een ‘ernstmeter’ en geen diagnostisch instrument. Om een delier vroegtijdig te onderkennen kunnen verpleegkundigen bijvoorbeeld de Delirium Observatie Screening-schaal (DOS) van Lector Ouderenzorg dr. Marieke Schuurmans gebruiken. Zie dossier Delier.
4 Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ en Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. In: 1: J Am Geriatr Soc. 2001 May;49(5):516-22. (Zoek op www.pubmed.com, tik in ‘Marcantonio+geriatric’.) – Jonghe JFM, Kalisvaart KJ, Timmers JFM, Kat MG, Jackson JC. Delirium-O-Meter: a nurses’ rating scale for monitoring delirium severity in geriatric patients. In: Int J Geriatr Psychiatry. 2005 Dec;20(12):1158-66.

Naar overzicht dossier Delier