Verpleegkundige interventies bij delier

Een delier is een ziekte met een onvoorspelbaar verloop. En dat maakt de behandeling van deze voorbijgaande psychische stoornis niet eenvoudig. Hetzelfde geldt voor de verpleegkundige interventies bij een delier. Daarom schreef nurse practitioner Ton van Gelderen van Den Eik CS (Cognitieve Stoornissen) van Altrecht in Zeist, voor zijn opleiding Master in Advanced Nursing Practice aan de Hogeschool van Utrecht een best practice voor ouderen met een delier, met daarin opgenomen een klinisch pad.1 Liesbeth van Gemert, verpleegkundig specialist geriatrie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam, heeft vooral ervaring met delierpatiënten in het ziekenhuis. Beiden geven vanuit hun eigen achtergrond adviezen voor de aanpak van een delier.

Multidisciplinaire aanpak
De problemen bij het herkennen, de grote variatie aan mogelijke oorzaken en het wisselende beloop dragen ertoe bij dat zowel artsen als verpleegkundigen delier nog vaak ervaren als een moeilijk stuurbaar fenomeen. ‘Van dat idee moeten we af,’ vindt Ton van Gelderen. Bij de ouderen die op zijn afdeling worden opgenomen met een delier, volgt Ton het klinisch pad dat hij schreef. ‘Dit is gebaseerd op een multidisciplinaire aanpak en daar ben ik een voorstander van. Op het moment dat je een delier constateert, ga je meteen met de behandelaars (klinisch-geriater en assistent-geriater) om tafel zitten en afspreken: deze stappen gaan we maken, dit pad volgen we. Dat geeft de meeste kans op succes.’ Volgens verpleegkundig specialist geriatrie Liesbeth van Gemert beginnen de verpleegkundige interventies bij het vermoeden van een delier. Zij benadrukt wel dat verpleegkundigen delier soms moeilijk herkennen. ‘”Die patiënt is acuut dement”, hoor ik dan als ik op de afdeling kom.’

Vermoeden van delier: en dan?

1. Screenen met observatielijst
Bij het vermoeden van een delier adviseert Liesbeth van Gemert verpleegkundigen de patiënt gedurende 24 uur te screenen aan de hand van een delierobservatielijst. ‘Dan weten zij na 24 uur of er werkelijk sprake is van een delier. In ons ziekenhuis staat zo’n observatielijst op Intranet onder de ‘D’ van ‘delier’, dus dat is een kwestie van uitprinten en invullen.’ De DOS–schaal (Delirium Observation Screening), die in het VU Medisch Centrum wordt gebruikt, is één voorbeeld van een delierobservatielijst. Een ander voorbeeld is de NEECHAM Confusion Scale.2 De arts stelt de uiteindelijke diagnose.

2. Snel metingen verrichten
Is het duidelijk dat het om een delier gaat, dan vindt Ton van Gelderen het zaak om vervolgens snel de oorzaak op te sporen. De belangrijkste oorzaken van een delier zijn: polyfarmaca (vooral psychofarmaca en pijnstillers), uitdroging, onvoldoende zuurstof in het bloed, urineweg- en luchtweginfecties, nierinsufficiëntie, stofwisselingsstoornissen en voedingsdeficiëntie. Ton van Gelderen erkent dat zijn snelle aanpak veel van de verpleegkundigen vergt. ‘Zij moeten de verschijnselen herkennen en daarna snel metingen kunnen verrichten, bijvoorbeeld van temperatuur, bloedsuikerwaarde, bloeddruk en pols, en bepalen of er sprake is =van een urineweginfectie (urineteststrip). Bij een urineweginfectie zou een verpleegkundige met een bladderscan meteen de blaasinhoud moeten meten om vast te stellen of er sprake is van retentie, een belangrijke delierveroorzaker.’  

3. Angst en onrust reduceren
Tijdens literatuurstudie en interviews met delierpatiënten kwam Ton van Gelderen het fenomeen angst vaak tegen. Bijvoorbeeld de angst om vermoord te worden door medicatie, angst voor verdrinking of om dood te gaan. ‘Dat greep mij erg aan en dit gevolg van de ziekte zag ik zelden besproken bij de verpleegkundige interventies bij een delier.’ In zijn klinisch pad komt hij dan ook tot de volgende verpleegkundige interventies om die ernstige angstgevoelens bij delierpatiënten te reduceren:
* Zorg voortdurend voor een vertrouwd persoon (familielid, verpleegkundige) in de directe nabijheid. Alleen rustig bij de patiënt zitten is vaak al voldoende. Ook belangrijk: in korte zinnen omgevingsgeluiden verklaren. Alleen de toelichting ‘het is een deur’ als er ergens een deur dichtknalt, kan al geruststellen.
* Zorg voor een juiste benadering/communicatie door rustig te handelen (één handeling tegelijk), probeer de aandacht van de patiënt te trekken door hem aan te kijken en laat voelen dat je er bent (handcontact). Heb aandacht voor waandenkbeelden, maar ga daar niet in mee. Erken en benoem de beleving van de patiënt zoals hij die heeft bij een waanbeleving, toon begrip, maar maak duidelijk dat jij die beleving niet hebt. Praat rustig en in korte zinnen.
* Schaf de formele bezoektijden voor deze patiëntengroep af. Om onrust te voorkomen of te verminderen: beperk het aantal bezoekers per patiënt tot één.
* Sommige patiënten met een delier hebben baat bij reductie van alle prikkels die zij zintuiglijk niet meer kunnen ordenen. Dit is het geval wanneer een patiënt met schrik/angst reageert op omgevingsgeluiden en inadequaat omgaat met voorwerpen in zijn omgeving (vastpakken, kapot maken, weggooien). Deze interventie kan zelfs uitmonden in het volledig leeghalen van de kamer, tot de handdoeken en het stukje zeep aan toe. Dat kan deze patiënten enorm helpen om zich rustiger te voelen. Om zich toch nog iéts te kunnen oriënteren, blijft soms alleen de klok staan.  

4. Zonodig fixeren
Aan het fixeren van een delierpatiënt valt, volgens Ton van Gelderen, ‘helaas niet altijd te ontkomen. Soms is het kortdurend noodzakelijk om kwetsuren te voorkomen. Wanneer mensen zo onrustig worden dat ze bij wijze van spreken door de ruiten dreigen te springen, dan heb je geen alternatief.’
* Overdag in een zorgfauteuil met een blad (voordeel: de patiënt kan dan nog wel zitten).
* Bij ’s nachts fixeren heeft een verpleegdeken (voelt vriendelijker aan) de voorkeur boven een Zweedse band (geeft meer knelling).  

Medicatie
Doelstelling van het klinisch pad van Ton van Gelderen is om een delier bij ouderen in drie dagen terug te dringen. Omdat een langere periode voor de patiënt in kwestie extra risico’s (vooral kwetsuren) met zich meebrengt. Maar de nurse practitioner erkent, dat die periode van drie dagen alleen haalbaar is wanneer de oorzaak van het delier snel wordt gevonden en een adequate medicamenteuze behandeling kan worden gestart. ‘Die behandeling ligt uiteraard niet op het verpleegkundig terrein, maar dat geldt wél voor het observeren of een bepaalde medicatie effect sorteert of niet. Wanneer een delirante patiënt bijvoorbeeld Zyprexa (olanzapine) of Haldol (haloperidol) krijgt, dan mag je de volgende dag al wel een beginnend resultaat verwachten, zoals vermindering van motorische onrust of wanen. Als dat niet zo is, moet je snel met de klinisch-geriater overleggen.’ De voorbereidingen om met het klinisch pad te kunnen werken, zijn nog gaande. Ton van Gelderen heeft het, op onderdelen, toegepast bij een tiental patiënten, maar tot op heden is er nog geen resultaatmeting verricht.

Vragen naar ervaring
Veel verpleegkundigen denken dat patiënten zich niet herinneren dat ze verward zijn geweest. Maar verpleegkundig specialist geriatrie Liesbeth van Gemert weet uit de literatuur wel beter. ‘Mensen herinneren zich vaak heel veel van hun delirante episode. Bijvoorbeeld dat ze enorm angstig zijn geweest en ook dat ze zich hulpeloos en heel erg opgesloten hebben gevoeld. Het is belangrijk dat verpleegkundigen deze patiënten na hun delirante periode naar hun ervaringen vragen. Dat kan ook voor de verpleegkundige zeer verhelderend werken.’ Dit laatste illustreert ze aan de hand van een praktijkvoorbeeld: ‘Op een dag werd ik op de afdeling geroepen. De verpleegkundigen van de nachtdienst waren geslagen en geschopt door een patiënte, een oudere dame. Samen met hen ben ik met die mevrouw gaan praten. En wat bleek? Ze had het idee dat haar graf werd gegraven en wilde daar uitklimmen. De verpleegkundigen legden haar steeds terug in haar bed, waarop ze ging slaan en schoppen. Toen de betrokken verpleegkundigen dit verhaal hoorden, reageerden ze geschokt. Ze snapten nu waarom de patiënte zo had gereageerd. Terwijl verpleegkundigen in zo´n situatie snel geneigd zijn om een patiënt als lastig te zien. Het nabespreken van een delirante episode kan dus voor zowel de patiënt als voor de verpleegkundige een opluchting zijn.’

Meer informatie: http://www.ouderenpsychiatrie.nl   

Nursing, juli/augustus 2004

Literatuur:
[1] Het klinisch pad van Ton van Gelderen is op te vragen via nursing@reedbusiness.nl. [2] Schuurmans M en Gemert van L, Opsporing verzocht: het delirium. In: Nursing mei 2003, pag. 43-47.

Ton van Gelderen heeft een uitgebreide literatuurlijst over delier samengesteld:

1. Andersson, E.M., Knutsson, I.K., Hallberg, I.R. en Norberg, A. (1993); The Experience of Being Confused: A Case Study; Geriatric Nursing; 14:5, 242-247.
2. Assink, B. en Goossens, P. (2002); Het klinisch pad, instrument voor organisatie en kwaliteitsbewaking in zorgprocesen; TvZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen 2, 36-41.
3. Britton, A. en Russel, R. (2003); Multidiciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment; The Cochrane Library; Issue 1.
4. Fick, D. en Foreman, M.D. (2000); Consequences of Not Recognizing Delirium Superimposed on Dementia in Hospitalized Elderly Individuals; Journal of Gerontological Nursing; 1, 30-40.
5. Foreman, M.D., Wakefield, B., Culp, K. en Milisen, K. (2001); Delirium in Elderly Patients: An Overview of the State of the Science; Journal of Gerontological Nursing: 4, 12-20.
6. Inouye, S.K., Rushing, J.T., Foreman, M.D., Palmer, R.M. en Pompei, P. (1998); Does Delirium Contribute to Poor Hospital Outcomes? A Three-Site Epidemiologic Study; Journal of General Internal Medicin; 13, 234-242.
7. Inouye, S.K., Bogardus, S.T., Charpentier, P.A.. Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T.R. en Cooney, L.M. (1999); A Multicomponent Intervention to Prevent Delerium in Hospitalized Older Patients; The New England Journal of Medicine; 9, 669-676.
8. Laitinen, H. (1996); Patients’ Experience of Confusion in the Intensive Care Unit following Cardiac Surgery; Intensive and Critical Care Nursing; 12, 79-83.
9. Mentes, J.C. (1995); A Nursing Protocol to Assess Causes of Delirium; Identifying Delerium in Nursing Home Residents; Journal of Gerontological Nursing; 21:2, 26-30.
10. Neelon, V.J., Champagne, M.T., Carlson, J.R. en Funk, S.G. (1996); The Neecham Confusion Scale, construction, validation and clinical testing; Nursing Research; 45:6, 324-330.
11. Rapp, C.G., Mentes, J.C. en Titler, M.G. (2001b); Acute Confusion/Delirium Protocol; Journal of Gerontological Nursing ; 27 :4, 21-33.
12. Schofield, I. (1997) ; A small Exploratory Study of the Reaction of Older People to an Episode of Delirium ; Journal of Advanced Nursing; 25, 942-952.
13. Schuurmans, M.J. (2001); Early Recognition of Delirium; Proefschrift voor de Universiteit van Utrecht.

Naar overzicht dossier Delier