Arts en verpleegkundige: gouden combi bij het opsporen van fouten

 Wat is er veranderd, sinds de eerste druk vijf jaar geleden?
‘Veel. Incidentenonderzoek richtte zich tot die tijd vooral op het aanwijzen van de verantwoordelijke persoon, in plaats van het opsporen van fouten binnen het totale zorgproces. Bij het beschrijven van de SIRE-methode, baseerden we ons grotendeels op ervaringen die in het buitenland waren opgedaan. Na het verschijnen van de eerste druk, kregen we veel reacties vanuit de ziekenhuizen. Daaruit bleek hoe groot de behoefte was om te leren van incidenten. De laatste tijd ontvangen we ook veel vragen en voorbeelden vanuit huisartsenpraktijken en verpleeginstellingen. Die input leidde weer tot nieuwe inzichten en nieuwe casuïstiek. Daarvan hebben we dankbaar gebruik gemaakt tijdens het schrijven van deze nieuwe editie.’
 
Noem eens een bijvoorbeeld…
‘We besteden veel aandacht aan Human Factors Engineering. We gebruiken daar het SEIPS model voor. We kijken naar de mens in het systeem en laten zien hoe de elementen techniek, taken, organisatie en omgeving van invloed zijn op het menselijk handelen en een rol spelen bij het maken van fouten. Door verbeteringen vooraf aan dit model te toetsten, merk je dat verandering van één element altijd gevolgen heeft voor de andere vier. Neem het gebruik van polsbandjes met barcodes, waarmee het proces van medijnentoediening traceerbaar wordt gemaakt. Baby’s en peuters gaan er mee spelen of op sabbelen, waardoor de barcode onleesbaar wordt. Verpleegkundigen komen met de volgende oplossing: ze plakken die polsbandjes vast aan het bed. Dat werkt heel goed. Tot op het moment dat sommige kinderen de afdeling weer verlaten. Aan een van die bedjes blijft per ongeluk de oude barcode vastzitten, terwijl er al een nieuw patiëntje in ligt. Door een kleine verandering, blijkt een systeem dat aanvankelijk zo perfect leek, plotseling vol risico’s te zitten.’
 
Hoe voorkom je dergelijke situaties?
‘Door te kiezen voor een multidisciplinaire aanpak.Verpleegkundigen, artsen en apothekers bedenken samen maatregelen die tot vermindering van risico’s moeten leiden. Gezien de hoeveelheid techniek in ziekenhuizen, is het vaak ook nodig om er een technicus of ICT-er bij te halen die de voorstellen toetst op technische uitvoerbaarheid. Ook de systematische incidentenanalyse moet door mensen van de werkvloer worden verricht. Zij weten immers het best hoe het er aan toe gaat en wat helpt om bepaalde incidenten te voorkomen. De VIM commissie wijst daarvoor meestal een arts en verpleegkundige aan. Een gouden combinatie; de arts beschikt vaak over een analytische blik, terwijl de verpleegkundige weer beter op de hoogte is van de dagelijkse processen.’
 
Wat is een veelvoorkomende valkuil bij het verrichten van een incidentenanalyse?
‘De neiging om veel te veel data te verzamelen. Wie eenmaal begint met het reconstrueren en analyseren van een incident, merkt al gauw dat achter elk probleem vaak weer een nieuwe probleem schuil gaat. De kunst is om je focus te blijven richten op de belangrijkste risico’s. Het boek biedt daarbij een mooi steuntje in de rug, maar echt leren doe je natuurlijk pas in de praktijk.’ 
 
Boek bestellen?

Patientveiligheid. Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. I.P. Leistikov, K. den Ridder, B.de Vries.  Tweede herziene druk. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2009, ISBN 9789035230798, 156 pagina’s. 

Prijs: € 39,95 

Bestel hier het boek Patientveiligheid

Door: redactie Nursing – Caroline Hanrath