Een 82-jarige vrouw ondervond de gevolgen van het feit dat het EPD niet altijd sluitende bescherming tegen geneesmiddelallergieën biedt.
Dit meldt medisch vakblad Medisch Contact. De vrouw werd op de seh opgenomen en kreeg amoxicilline toegediend terwijl in het elektronisch dossier van de apotheek en de ziekenhuisapotheek stond dat ze een penicillineallergie had. De vrouw zelf had er nog extra voor gewaarschuwd. De verpleegkundigen dachten dat de mevrouw een allergische reactie kreeg door plotse huiduitslag, maar ze raakte niet in shock. Het is daarom niet zeker of haar overlijden kort daarna verband houdt met een amoxicilline-allergie.
Ziekenhuisapotheek
Bij analyse van het incident bleek dat de allergie ontbrak in het huisartssysteem en de verwijsbrief. Het ziekenhuisapotheeksysteem vermeldde de allergie wel, maar gaf geen waarschuwing omdat het geneesmiddel was voorgeschreven voordat de allergie was ingevoerd. Verder bleek dat de SEH-werkafspraak over het navragen van allergieën niet was nageleefd.
Penicillineallergie
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) stuurt een waarschuwing rond met deze casus. Het is niet de eerste keer dat een penicillineallergie is gemist en de kans op herhaling is groot, aldus de CMR. Een van de oplossingen is het verbeteren van de computersystemen, die mogen wel wat geavanceerder en meer informatie geven over de ernst van de allergische reactie. Zorgverleners moeten erop letten eerst de allergieën en intoleranties in te voeren, en dan pas de medicatie.
Medisch Contact
Door: redactie Nursing
Op de hoogte blijven? Volg nursing.nl op Twitter!
Geef je reactie
Om te kunnen reageren moet je inlogd zijn. Inloggen Ik heb nog geen account