Fouten met medicatie ontstaan vaak als gevolg van verwarrende medicijnnamen, bijvoorbeeld doordat namen van totaal verschillende geneesmiddelen op elkaar lijken.
Ook communicatiestoornissen en niet naleven van richtlijnen of procedures in de overdacht tussen verschillende segmenten in de zorg zijn belangrijke oorzaken.
Verwarring
Dat namen van medicijnen vaak verwarrend zijn, blijkt uit een onderzoek uitgevoerd door de Universiteit Amsterdam en adviesbureau Zigila, een bedrijf dat zich sinds kort richt op de naamgeving van medicijnen in Nederland. Zigila concludeert dat medicijnnamen vaak verkeerd worden gelezen, geschreven of verstaan, waardoor een verkeerd recept wordt uitgeschreven en uiteindelijk een verkeerd medicijn wordt toegediend. Flomax (prostraatproblemen) en Volmax (luchtwegproblemen) worden bijvoorbeeld met elkaar verward. Ook kan een naam die in de ene taal acceptabel is, in een andere taal tot problemen leiden.
Overdracht
Ook verbetering in de overdracht van medicatiegegevens staat hoog op de agenda van de Nederlandse zorgwereld, en niet voor niets. In de afgelopen jaren zijn veel onderzoeken gepubliceerd over (bijna)fouten bij verschillende overdrachtssituaties in verschillende sectoren. De Centrale Medicatiefouten Registratie heeft op dit moment 10.000 meldingen verzameld die afkomstig zijn van ziekenhuizen, daarvan zijn 284 (2,8%) geclassificeerd als transmurale fouten. Dit is een klein aandeel in vergelijking met toedienfouten (46%) en voorschrijffouten (21%).
Dubbelgebruik
Een voorbeeld daarvan is de vervanging van thuismedicatie voor medicatie uit het ziekenhuis. Patiënten in het ziekenhuis denken vaak dat ze medicatie van thuis gewoon moeten doorgebruiken, met dubbelmedicatie als gevolg. Verpleegkundigen zijn niet altijd op de hoogte van dubbelgebruik. Vaak zijn er geen duidelijke afspraken gemaakt over gebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis. Als bij ontslag de medicatie niet wordt teruggesubstitueerd, bestaat thuis het risico van dubbelmedicatie. Ook wordt thuismedicatie (antistolling bijvoorbeeld) niet altijd op tijd voor de opname gestaakt, bijvoorbeeld vanwege een operatie.
Richtlijn
Verschillende zorgpartijen, waaronder V&VN, VWS, en IGZ hebben eind 2007 met elkaar een concept richtlijn voor veilige overdracht van medicatiegegevens afgesproken. Het landelijke project waarin de zorgwereld aan de slag gaat met het gaan werken conform de richtlijn is inmiddels van start. Kijk voor meer informatie op www.medicatieoverdracht.nl
Door: redactie Nursing
Geef je reactie
Om te kunnen reageren moet je inlogd zijn. Inloggen Ik heb nog geen account