Medische missers vooral bij operaties

Dat blijkt uit een studie naar patiëntveiligheid, gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Aan het onderzoek deden 21 ziekenhuizen mee. In totaal werden bijna achtduizend medische dossiers door een team van ervaren artsen en verpleegkundigen geanalyseerd.

Dood
Volgens de onderzoekers had ruim een derde (36,5%) van de onbedoelde schade ‘meer dan waarschijnlijk’ kunnen worden vermeden. Ruim 4 procent was ‘vrijwel zeker’ vermijdbaar. De onbedoelde en vermijdbare schade kan bij patiënten leiden tot blijvend letsel en zelfs tot de dood.

Te laat
Bijna driekwart van de schade is volgens de onderzoekers ontstaan door een foute dan wel te late ingreep of behandeling, terwijl de diagnose wel goed was gesteld. Bij de groep overleden patiënten bleek 53 procent van de schade te zijn ontstaan door fouten in de behandeling.

Complicatie
Volgens een van de onderzoekers, dr. Martiene de Bruijne, kan er van alles fout gaan tijdens een behandeling. ‘Niet alles is te voorkomen. Mensen worden steeds ouder als ze worden geopereerd. Daardoor zijn er steeds meer risico’s dat er iets misgaat.’ Als voorbeeld van vermijdbare fouten noemt ze gebrekkige nazorg. ‘Stel dat een darmoperatie goed is verlopen, maar dat er daarna alsnog een scheurtje ontstaat. Op zich kan niemand daar iets aan doen. Maar het is wel belangrijk dat artsen en verpleegkundigen snel ontdekken dat er een complicatie is.’

Verbeterpunten
De onderzoekers noemen een aantal verbeterpunten. Artsen moeten zich tijdens operaties niet laten opjagen door tijdnood en drukte. Verpleegkundigen moeten hun protocollen beter naleven. Als er nieuwe behandelmethoden zijn, moeten artsen leren ze goed toe te passen. Ook moeten ze vaker hulp inroepen van ervaren collega’s als ze twijfelen.

Kijk ook eens in het dossier Verpleegkunde > Kwaliteit van zorg > Fatale verpleegkundige fouten.

Door: redactie Nursing