Perikelen rond de maagsonde

Postoperatieve maagsondedrainage werd routinematig uitgevoerd bij bijna alle patiënten die een laparotomie ondergingen waarbij maag, darmen, gablaas, aorta, ilicaalvaten etcetera werden ‘aangedaan’. Ook patiënten met thoracomtomieen vanwege kwabresecties, pneumonectomieen en longwigexcisies kregen een paar dagen een maagsonde, vanwege de maagdilatatie als gevolg van operatie, pijn en vooral anesthesie.

Ik werk in een grote perifere kliniek waar een belangrijk deel van de patiënten gastro-intestinale problemen heeft. Dat betekent dus maag-darm oncologie maar ook galblaaslijden, darmperforaties, blow-out van het coecum en ook de sleeve-resecties bij patiënten met morbide obesitas.

De meeste patiënten die met een maagsonde op de OK komen zijn ziek. Ze kunnen niet eten, voelen zich slap en hebben een ziekte. Vaak hebben ze die maagsonde al een dag of langer en dat ding irriteert enorm. Steeds vaker staat het anesthesieteam voor de lastige beslissing om de sonde VOOR de inleiding in narcose te verwijderen.

De maagsonde loopt via de oesophagus en de cardia naar de maag. Het probleem zit in de passage van de cardia. Deze bovenste maagspier vormt de afsluiting tussen de oesophagus en de maag. Als daar een slang doorheen loopt staat de ‘deur op een kier’. Dat is belangrijk!

De positie van de sonde in de maag is natuurlijk ook niet ontegenzeggelijk aangetoond, ook als je de afgesproken afstand (neuspunt, achter ook langs naar maagkuilte) hebt aangehouden bij het inbrengen. De sonde kan bovenin de maag zijn dubbelgeklapt en de punt kan naar boven wijzen. Hij kan ook een maagplooi in zijn gegaan.

De meeste angst hebben we voor sondes die er al een paar dagen in zitten en die door de maag zijn weggeduwd, vooral naar boven. Dan staat de maag vol met 1 liter of meer zeer zure vloeistof (Ph van 2 of 3) en de sonde die uit de neus steekt suggereert juist een lege maag. Als je er lucht in blaast hoor je ‘blob’ en als je aspireert krijg je altijd wel iets groens.

Dan wordt de patiënt misselijk en krijgt de maag een contractie, als de pylorus dicht zit, en dat is heel vaak zo. Dan komt alles naar boven en heeft de patiënt een levensbedreigend probleem. Of hij stikt rechtstreeks of overlijdt na twee weken aan een aspiratiepneumonie die tevens een chemische pneumonie is (zure aspiratie).

Je zou dus kunnen overwegen intensiever en preciezer de plaatsing van de sonde te controleren. De maag produceert meer dan 500 cc per etmaal. Als dat er dus niet uitkomt heb je drie opties: of de sonde zit niet (helemaal) goed, of de sonde is de pylorus gepasseerd of de maag produceert tijdelijk minder.

Al talloze keren echter zag ik in de praktijk na de inleiding in narcose en na in- of uitschuiven van de maagsonde ineens dat hij heel hard gaat lopen. En altijd weer moeten we dan van geluk spreken dat de patiënt niet heeft geaspireerd. De anesthesiologische optie is de sonde vooraf te verwijderen, een crash-induction te doen (inleiding en intubatie niet-nuchtere of als niet-nuchter te beschouwen patiënt) en na de intubatie opnieuw te sonderen.

Het blijkt, dat als een post-operatieve patiënt een maagsonde houdt, hij een paar risico’s loopt:
– het darmstelsel heeft niet zo snel de neiging om weer aan de gang te gaan
– er ontstaan decubituswonden in de nasopharynx, oropharynx, oesophagus en maag
– de cardiaspier kan niet sluiten waardoor bovengenoemd aspiratie/regurgitatie probleem actief blijft.

Als voorbeeld geef ik de laparoscopische cholecystectomie procedure waarbij we na de intubatie een orale maagsonde inbrengen en die vóór de uitleiding weer verwijderen. Door het oraal inbrengen voorkom je beschadigingen aan neusholte en vooral aan het zeefbeen (os ethmoidale, dit is het afsluitende schotje tussen neus- en hersenholte).

Als tweede voorbeeld noem ik de laparoscopische gastric sleeve resectie waarbij bij deze zeer obese patiënten de sonde zo snel mogelijk verwijderd wordt en 1 dag postoperatief de patiënt moet lopen.

Nog enkele losse opmerkingen:
– Als iemand waarschijnlijk blijvend afhankelijk is van voeding via de maagsonde, zijn wij in het SFG geneigd om de maagsonde zo spoedig mogelijk te vervangen door een PEG-sonde (maximaal 1 week). Dit heeft vooral te maken met het dan wél afsluitbaar maken van de cardiospier. Bovendien heeft de patiënt veel meer comfort van een PEG-sonde dan van een maagsonde door zijn neus.
– Inbrengtruc: als iemand in (sub)comateuze toestand een maagsonde moet krijgen, die niet kan slikken, is het verstandig om bij de passage van de oropharynx naar de oesophagus het hoofd te buigen, waarbij de kin het borstbeen raakt. Op deze wijze heb je de meeste kans de trachea te missen en de sonde ineens de oesophagus in te schuiven.

Samenvattend moet je stellen dat het inbrengen van een maagsonde in bepaalde gevallen een noodzakelijk is, maar dat er een scala aan nadelen en gevolgen aan is gekoppeld. Het is voor de verpleegkundige aan het bed een uiterst belangrijk observatiepunt om te weten of in te schatten of de maagsonde een free flow heeft vanuit de maag of naar de maag toe in geval van voeding. Als er tekenen zijn die daar niet op wijzen (misselijk, het tuiten van de lippen, braken, de hik hebben, veel hoesten) moet direct de arts geconsulteerd worden. Hij of zij moet meebeoordelen of de maagsonde werkelijk een sonde in de maag is.