Voor uitzuigen druppelen met NaCl: doen?

Casus
Op de afdeling ic neonatologie worden alle geïntubeerde pasgeborenen voor het endotracheaal uitzuigen gedruppeld met NaCl 0,9%. Dat zou slijmoplossend werken en de uitzuigcanule gemakkelijker door de endotracheale tube laten glijden, wat de uitzuigprocedure verkort. Echter: volgens onderzoek kan deze interventie leiden tot meer nosocomiale pneumoniëen, O2-saturatiedaling, bradycardie en intracraniële drukverhoging.2 We besluiten het uit te zoeken.

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P: de geïntubeerde (premature) pasgeborene
I: endotracheaal uitzuigen zonder vooraf druppelen of met een andere vloeistof
C: endotracheaal uitzuigen met vooraf druppelen met NaCl 0,9%
O: tubeobstructie waardoor O2-toename en/of CO2-stapeling

2a Zoekstrategie
Gezocht in Cochrane, Pubmed en Cinahl3, op suctioning endotracheal AND saline AND Newborn. Limits: last 5 years AND human.

2b Opbrengst zoekstrategie
Medline: studie waarin een groep nicu-patiënten NaCl 0,9% krijgt toegediend en een andere groep een ‘eigen ETCare’ middel (low sodium, physiologically based). Gekeken wordt naar tolerantie, nosocomiale infecties en chronische longziekte.4 Cinahl: literatuurreview over onder andere het uitzuigen met NaCl 0,9% in de praktijk. Omdat het geen onderzoeksartikel is, laten we het verder buiten beschouwing.

3a Beoordeling methode
De beoordeelde studie4 is een gerandomiseerde, gecontroleerde, geblindeerde studie uit 2007, uitgevoerd in twee centra met zestig geïntubeerde nicu-patiënten. Om een scheve verdeling te voorkomen is de randomisatie ingedeeld in drie gewichtsgroepen (< 1000 gram; 1000 – 1500 gram en > 1500 gram). Er is schriftelijk informed consent gevraagd aan de ouders. De achtergrondkarakteristieken van de NaCl- en ETCare-groep zijn vergelijkbaar. De opzet van de studie is valide.

3b Beoordeling resultaten
Tolerantie voor NaCl 0.9% en ETCare bleek gelijk.
Nosocomiale infecties: geen verschil in cultuurgroei in het tracheaal aspiraat tussen beide groepen. Wel lijkt bij de ETCare-groep iets minder vaak een positieve bloedcultuur voor te komen. In deze groep deden zich vijf episodes van nosocomiale sepsis voor, in de NaCl-groep negen.5
In de subgroep > 1500 gram zijn significant meer nosocomiale sepsis workups gedaan in de NaCl- dan in de ETCare-groep.
Het aantal kinderen dat zonder zuurstof naar huis gaat is in de ETCare-groep iets lager, maar niet statistisch significant.
De uitkomst tubeobstructie is niet gemeten in dit onderzoek.
Punt van discussie: in geval van uitzuigen voordat de informed-consent procedure rond was (circa 20 uur) werd altijd NaCl 0,9% gebruikt. De ETcare-kinderen kregen daardoor minstens één keer NaCl 0,9%.

4 Conclusie en toepassing
Op basis van de besproken studie concluderen wij dat nader onderzoek nodig is om voordelen van ETCare boven NaCl 0,9% aan te tonen. Er zijn geen studies gevonden waarin NaCl 0,9% vergeleken wordt met uitzuigen zonder druppelen, evenmin studies met als uitkomstmaat tubeobstructie of een in de lijn daarvan liggende uitkomst. Op dit moment zien we dan ook geen reden onze huidige praktijkvoering aan te passen.

5 Evaluatie
Op de afdeling ic neonatologie van het EKZ/AMC1 worden alle geïntubeerde pasgeborenen voor het endotracheaal uitzuigen gedruppeld met NaCl 0,9%, vanuit de ervaring dat dit tubeobstructies voorkomt. We handhaven dit beleid in afwachting van aanvullende wetenschappelijke onderbouwing.

Ja, er is (nog) geen bewijs dat een ander middel beter is.

tekst: Annette Claassen, Joke Wielenga1

Noten
1 Annette Claassen – seniorverpleegkundige Kwaliteit, Joke Wielenga – verpleegkundig wetenschappelijk onderzoeker, ic neonatologie Emma KinderZiekenhuis / Academisch Medisch Centrum (EKZ/AMC).
2 Clifton-Koeppel R. Endotracheal tube suctioning in the newborn: a review of the literature. Newborn & Infant Nursing Reviews, 2006 Jun; 6 (2): 94-9.
3 www.cochrane.nl, www.pubmed.gov, www.ebscohost.com/cinahl.
4 Christensen RD, Rigby G, Schmutz N [et al]. ETCare: a randomized, controlled, masked trial comparing two solutions for upper airway care in the NICU. J Perinatol. 2007 Aug;27(8):479-84.
5 In de ETCare-groep veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken (n=4) en Enterobacter (n=1), bij de NaCl-groep Candida albicans (n=1), Staphylococ aureus (n=1) en coagulasenegatieve stafylokokken (n=7).