Voorkom je pijn en nabloedingen door een TR-band?

Casus

Op de coronary care unit (CCU) krijgen patiënten die een coronair angiografie (CAG) of percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan via de a. radialis (grote polsslagader) een TR-band om, die de hemostase moet bevorderen. Zij hebben vaak pijnklachten aan hun pols. Daarnaast is er kans op nabloedingen, en mogelijke occlusies van de a. radialis. Verpleegkundigen vragen zich af of het mogelijk is om met minder lucht in de TR-band en een korter deflatieschema de pijn, nabloedingen en occlusies te verminderen of voorkomen.

1. Formuleer je vraag

P: Patiënten die een CAG of PCI hebben ondergaan via de a. radialis, die gesloten wordt door middel van een TR-band; patiënten kregen geen abciximab.

I: Minder dan 13cc lucht injecteren voor inflatie van TR-band, en deflatie in minder dan vier uur.
C: 13cc lucht injecteren voor inflatie van TR-band, en deflatie in vier uur volgens het AMC protocol.
O: Pijn, nabloeding, occlusie a. radialis.

EBP: hoe doe je dat?

Evidence-based practice, het lijkt zo simpel in de EBP-artikelen op Nursing.nl. Maar er gaat een heel proces van zoeken, veel lezen en beoordelen aan vooraf. Hoe gaat dat in zijn werk?

2 Zoekstrategie

Gezocht in de richtlijnen van de NVVC (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie), en naar systematic reviews, randomized controlled trials en cohort studies in Pubmed, Cochrane library en Cinahl. Zoektermen waren: catheterisatie, angiogram, compressie mechanisme, inflatie, deflatie, arteria radialis, complicatie, occlusie, bloeding, nabloeding, pijn, catheterization, TR-band, compression device, deflation, inflation, radial artery, complication, occlusion, bleeding en pain. We vonden geen richtlijn. Een RCT en drie cohortstudies sloten aan op de onderzoeksvraag.

EBP summercourse
Meer weten over EBP? Doe mee aan Nursings EBP Summercourse, een bootcamp waarin je in één dag kennismaakt met EBP. Tijdens deze dag oefen je in kleine werkgroepjes de vijf stappen van EBP.
– Hoe bepaal je de juiste zoekvraag?
– Hoe beoordeel je wetenschappelijke artikelen?
– Hoe vertaal je evidence naar de praktijk?
De eerste 50 deelnemers krijgen €50,- korting! Meld je dus snel aan en kom ook op 27 augustus naar de Reehorst in Ede: www.nursingcongressen.nl/ebp

3. Beoordeling resultaten

De RCT van Cubero et al[i] beschrijft niet hoe de randomisatie is geweest en het onderzoek is maar deels geblindeerd. Het aantal patiënten dat daadwerkelijk uitvalt, is niet benoemd. In de cohortstudie van Cheng et al[ii] is er maar één patiëntengroep. Er is mogelijk ook selectiebias. Wel is de blootstelling duidelijk geformuleerd en de methode adequaat. De follow-up is kort, 24 uur. Pancholy et al (2012)[iii] vermeldt de baseline karakteristieken. De kans op selectiebias is klein. Er is geen sprake van blindering. In de cohortstudie van Carrington et al[iv] zijn er significante verschillen in het aantal mannen per groep. De geselecteerde groepen zijn relatief klein, 25 vs 100 patiënten.

3b resultaten van het onderzoek

Alleen Cheng et al5 beschrijft pijn als uitkomstmaat. Er blijkt maar één factor significant te zijn, namelijk het volume van de inflatie. Minder lucht voor de inflatie zorgt voor minder pijnklachten. De hoeveelheid lucht varieert van 13cc tot 20cc. Van de 85 patiënten die zijn geïncludeerd, gaf 66 procent pijnklachten aan. 24 uur na het verwijderen van de TR-band is de pijn significant afgenomen. Verwachte factoren, zoals een langere tijd tot de eerste deflatie en een langere deflatieduur, lieten geen significant verschil in pijn zien.

In alle vier de artikelen4,5,6,7 wordt onderzoek gedaan naar factoren die bijdragen aan het ontstaan van nabloedingen. Er wordt hierbij gekeken naar de compressiedruk gegeven door de inflatie en de snelheid van de deflatie. Er is geen relatie aangetoond tussen het aantal cc dat gebruikt wordt voor de inflatie en het aantal nabloedingen. De hoeveelheid lucht die wordt gebruikt bij de inflatie wisselt erg per artikel, van 8cc tot zelfs 20cc lucht. Het deflatieprotocol verschilt ook per onderzoek. Een kortere deflatie zorgt niet voor meer nabloedingen. Deflatietijd in de artikelen bedraagt twee uur6,7, drie uur4 en ruim zeven uur 5. Er zijn wel factoren die meer kans geven op nabloedingen. Dit zijn vrouwelijk geslacht5 en gewicht5,7. Anticoagulantiagebruik laat geen significant effect zien5.

De uitkomstmaat occlusie van de a. radialis wordt in drie artikelen onderzocht.4,5,6 Hierbij wordt gekeken naar occlusie direct na verwijdering van de TR-band en na dertig dagen. De hoeveelheid lucht voor de inflatie is hierbij significant gebleken, zowel direct na het verwijderen als na dertig dagen6. Het aantal occlusies daalde significant na dertig dagen6.

Een kortere deflatie is in één artikel significant gebleken6. Andere factoren die kunnen bijdragen zijn: geen gebruik van trombocytenaggregatieremmers4, roken4, en arteria kleiner dan 1.04, de aanwezigheid van een hematoom4, een eerdere radialisprocedure.4,5

Nog meer uitgewerkte EBP-casussen lezen, kijk dan hier >>>

4. Conclusie en toepassing

Er is weinig onderzoek gedaan naar pijn door de TR-band. Er is maar één artikel dat dit beschrijft5. Daarin wordt beschreven dat met minder cc lucht infleren tot minder pijn leidt. Voor de afdeling betekent dit dat beoordeeld moet worden of er minder lucht voor de inflatie gebruikt kan worden.

Het gebruik van minder lucht voor de inflatie van de TR-band zonder dat het significant meer nabloedingen geeft, wordt in meerdere artikelen beschreven. Een kortere deflatie is ook mogelijk; in twee artikelen gebeurde het in twee uur6,7. Het geeft aan dat het mogelijk is om minder cc lucht te gebruiken voor de inflatie en de TR-band in minder tijd te defleren zonder dat het de kans op nabloedingen vergroot.
Minder luchtinflatie wordt in twee artikelen beschreven als significant voor het verminderen van het aantal occlusies. = nr art = Eén artikel meldt dat een snellere deflatie een gunstig effect heeft. Alle artikelen geven aan dat minder lucht voor de inflatie, en een verkorte deflatie, een positief effect hebben op het aantal complicaties. Dit betekent minder pijnklachten, geen toename van het aantal nabloedingen en minder occlusies van de a. radialis.

5 Evaluatie

Op de CCU van het Academisch Medisch Centrum is een nieuw protocol in de maak voor het gebruik van de TR-band. Met behulp van de Barbeau-test bepalen we de hoeveelheid lucht voor inflatie. De deflatie vindt plaats binnen twee uur.

Ja, minder lucht en een korter deflatieprotocol verkleinen de kans op pijn, nabloedingen en occlusie van de a. radialis

Kim van der Poel is cc-verpleegkundige, Marja Holierook senior cc-verpleegkundige en klinisch epidemioloog. Beiden werkzaam in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Contact: m.holierook@amc.nl.

Literatuur:

1. Cubero JM, Lombardo J, Pedrosa C, Diaz-Bejarano D, Sanchez B, Fernandez V et al. Radial compression guided by mean artery pressure versus standard compression with a pneumatic device (RACOMAP). Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:467-472

2. Cheng KY, Chair SY, Choi KCS. Access site complications and puncture site pain following transradial coronary procedures: A correlation study. Int. Journal of Nursing Studies 2013;50:1304-1313.

3. Pancholy SB, Patel TM. Effect of duration of hemostatic compression on radial artery occlusion after transradial access. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79:78-81.
4. Carrington C, Mann R, El-Jack S. An accelerated hemostasis protocol following transradial cardiac catheterization is safe and may shorten hospital stay: a single-center experience. Journal of Interv. Cardiology 2009;22(6):571-575.