Wat is de beste verzorging van een externe fixateur?

Casus
Je werkt op een gemengde afdeling traumatologie/orthopedie. Veelvuldig verpleeg je patiënten met een externe fixateur. Op dit moment verpleeg je een patiënt met externe fixateur in de pols. Je merkt dat jij en je collega’s de verzorging verschillend aanpakken. Jij bent gewend om de fixateur te verzorgen met chloorhexidinegazen, je ene collega doet dat met NaCl-gazen en wat peroxide en weer een ander doet er gewoon een droog gaasje omheen. Je bent bang dat vooral bij de laatste manier meer infecties optreden rondom de insteekopeningen. De patiënt raakt van de verschillende aanpakken in de war. Je belooft hem uit te zoeken welke manier het beste is.

1 Formuleer je vraag
(P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)
P  Patiënt met een externe fixateur
I  Verbinden met chloorhexidine-gazen
C  Droog verbinden
O  Infectie

2a Zoekstrategie
In de Trip Database, EBM guidelines, Cochrane, Cinahl en PubMed gezocht naar randomized controlled trials (RCT) over de verzorging van een externe fixateur bij een polsfractuur. Zoektermen: pin site care, external bone fixator, external wrist fixator, pin site and dry, chlorhexidine.2

2b Opbrengst zoekstrategie
Via de Trip Database en de Cochrane vonden we een systematische review over de externe fixateur.3 Een van de gevonden gerandomiseerde onderzoeken in deze review betrof de externe fixateur bij een pols. Via PubMed vonden we ditzelfde onderzoek.4 Daarom kozen we ervoor deze RCT te beoordelen.

3a Beoordeling methode
In deze RCT behandelde men 120 patiënten met een instabiele distale radiusfractuur met dislocatie. Ze kregen een externe fixateur gecombineerd met percutane Kirschner-draad-fixatie of met plaat- en schroeffixatie van het bot. Randomisatie van de patiënten vond plaats voor drie verschillende behandelingsgroepen:
– wekelijks droog verbinden zonder penverzorging;
– dagelijks penverzorging met NaCl en peroxide (Hydrogen Peroxide);
– behandeling met gazen geïmpregneerd met chloorhexidine (Biopatch®) rond de insteekopening van de pennen door de arts.
In deze studie is de eindbeoordelaar niet geblindeerd, want de behandelend arts is ook de eindbeoordelaar. Evaluatie van de patiënten deed men tijdens het onderzoek op verschillende klinisch relevante eindpunten: ontsteking van de huid, cellulitis, drainage, klinisch of radiografisch bewijs van penloslating, indicatie voor antibiotica en het voortijdig verwijderen van de externe fixateur in verband met infectie. Helaas ontbreekt een definitie van infectie, behalve het voorschrijven van antibiotica. De randomisatiemethode was adequaat, maar tijdens de studie bleek dat er in de Peroxide- en de Biopatch®-groep meer plaat- en schroeffixaties zijn gedaan dan in de groep waarin men droog verbond. De resultaten kunnen hierdoor zijn vertekend. De follow-up periode was goed: de artsen zagen alle patiënten totdat men de externe fixateur verwijderde en volgden hen minimaal een half jaar.

3b Beoordeling resultaten
Het aantal pencomplicaties verschilde tussen de verschillende behandelingsgroepen niet significant. De belangrijkste pencomplicaties waren erytheem (24/120), cellulitis (21/120) en drainage (19/120), en waren vaak niet ernstig. In totaal twaalf patiënten hadden een infectie en waarvoor zij een behandeling kregen met orale antibiotica. Negen daarvan zaten in de Hydrogen Peroxide-groep. In deze groep zijn meer plaat- en schroeffixaties gedaan; misschien dat de patiënten daardoor een hoger infectierisico hadden. Het is onduidelijk waarom het hogere infectierisico niet optreedt in de Biopatch®-groep.
Een andere interessante conclusie is dat de leeftijd van de patiënten een belangrijke voorspeller is voor het optreden van pencomplicaties, ongeacht de behandelingsmethode: gemiddeld 64 jaar bij pencomplicaties versus 51 jaar bij geen pencomplicaties.

4 Conclusie en toepassing
Er is onvoldoende bewijs om aan te geven welke penverzorging nu het beste is. Aan de hand van dit onderzoek concluderen we dat droog verbinden geen verhoogd risico geeft op pencomplicaties ten opzichte van de Biopatch®- en de Hydrogen Peroxide-methode. Het onderzoek is goed toepasbaar bij onze patiëntencategorie. Ondanks een aantal tekortkomingen in deze studie kan men besluiten om de pennen droog te verbinden tot er meer onderzoek is gedaan naar de verschillende verzorgingsstrategieën.

5 Evaluatie
De meeste externe fixateurs verbindt men droog in afwachting van verder wetenschappelijk onderzoek.

Ja: een externe fixateur kan men droog verbinden

tekst: Evelien Tump, Marja Storm1

Literatuur
1. Evelien Tump is verpleegkundige op de afdeling orthopedie en Marja Storm is verpleegkundig onderzoeker, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, contact: m.n.storm@amc.uva.nl.
2. www.tripdatabase.com, www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/home, www.cochrane.org, www.cinahl.com en www.pubmed.com
3. Lethaby A, Temple J, Santy J. Pin site care for preventing infections associated with external bone fixators and pins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
4. Egol KA, Paksima N, Puopolo S [et al]. Treatment of External Fixation Pins About the wrist: A prospective, Randomized Trial. The Journal of bone and joint surgery, 2006; 88:349-354.