Dodelijke sondefout: verpleegkundige faalde bij controle

Dat staat in het vonnis van de rechtbank van Oost-Vlaanderen die vorige week uitspraak deed. Volgens de rechtbank kan een verpleegkundige een maagsonde verkeerd plaatsen. Maar E. controleerde daarna ‘niet zorgvuldig’. 

Protocol

In het strafdossier verklaart E. dat ze drie controles uitgevoerd zou hebben: de sonde onderdompelen in water, het controleren van de kleur van de maaginhoud en water in de sonde spuiten. Volgens het college van deskundigen waren dit geen betrouwbare methoden. Het UZ Gent heeft een protocol voor het inbrengen van maagsondes. Maar noch de dienstdoende verpleegkundigen, noch de artsen kenden dit protocol. Een aantal van hen verklaarde dat iedereen het op zijn eigen manier deed.

Beker water

E. verklaart in het strafdossier: ‘Ik hield het uiteinde van de sonde gedurende ongeveer 1 minuut in een beker water. Er kwamen bij de ademhaling geen luchtbellen uit de sonde wat inhoudt dat de sonde niet in de longen of in de luchtpijp zat. Met een spuit heb ik via de sonde 5 ml vocht opgetrokken. 5ml vocht in de spuit betekent ook 2,5 ml in de sonde. Ik trok helder vocht met slijm op hetgeen inhoudt dat ik vocht uit de maag had getrokken. Het is onmogelijk om een dergelijke hoeveelheid vocht uit de longen te trekken. Ik heb nog 10 ml water via de sonde ingespoten. L. zei dat ze het voelde lopen en ze wees met haar vinger naar haar maagkuil.’

Neusmaagsonde: 30% gebruikt nog auscultatiemethode
Uit een poll op zorgvoorbeter.nl blijkt dat 30% soms, of regelmatig de auscultatiemethode gebruikt ter controle van een neusmaagsonde. Volgens de richtlijn is dit achterhaald. Lees meer >>

Symptomen

E. voerde als verweer ze de sonde wel goed geplaatst had. De sonde zou later spontaan naar de luchtpijp verplaatst zijn, of door manipulatie van het meisje zelf. Maar volgens een college van deskundigen wezen de symptomen erop dat de sonde al vanaf plaatsing in de long zat:  L. begon vanaf plaatsing te hoesten, kon niet meer op haar rug liggen en sliep alleen op haar rechterzijde. De rechtbank achtte het bovendien ‘volstrekt onmogelijk’ dat het meisje de sonde zelf in de long had geplaatst. De sonde zat diep in de long en was niet afgebogen of gekruld. Zonder mandrin had ze de sonde nooit in een rechte egale lijn in de long kunnen krijgen. Verder zaten de pleisters op haar gezicht nog op dezelfde plaats. 

Sondevoeding in long

De verpleegkundige diende na plaatsing 50 ml per uur nutrinumultifibre toe. Zestien uur later werd 600 ml sondevoeding gevonden in de linkerlong van L. De verpleegkundige voerde als argument aan dat als de sonde vanaf het begin verkeerd zat, er 800 ml in de long had moeten zitten. De rechtbank verwierp dit argument, omdat uit de thoraxfoto bleek dat er ook sondevoeding in de rechterlong zat. Dit kwam door overloop. Bovendien was de maag van L. zo goed als leeg.

Te goeder trouw

De rechtbank achtte E. en het UZ Gent schuldig, maar legde alleen het UZ Gent straf op. E. was destijds 59 jaar en werkte bijna 40 jaar als verpleegkundige zonder incidenten. Volgens de rechtbank ‘paste ze te goeder trouw de controletechnieken toe die haar waren aangeleerd’. De verantwoordelijkheid lag bij het UZ Gent, dat structureel tekort schoot in het beperken van de risico’s voor de patiënt. Zo had het ziekenhuis E. en haar collega’s beter moeten controleren, begeleiden en opleiden in het plaatsen en controleren van maagsondes. Ook de wachtdienst was die nacht niet goed geregeld. De dienstdoende arts was nog in opleiding en draaide direct na haar avonddienst een nachtdienst.

Boete voor fatale fout maagsonde
De Vlaamse verpleegkundige die in 2011 een maagsonde plaatste in een luchtpijp, is schuldig maar krijgt geen straf. Het UZ Gent krijgt 264.000 euro boete. Lees meer >>