Patiënt overlijdt na medicatiefout verpleegkundige

Een verpleegkundige is door de tuchtrechter voorwaardelijk geschorst, omdat zij een medicatiefout maakte bij een patiënt, waarop hij overleed.

De zaak was aangespannen door de dochter van de patiënt. De man was opgenomen op de afdeling Urologie vanwege een hydronefrose aan beide zijden en acute nierfunctiestoornis en toenemende decompensatio cordis. Op 7 juni 2016 is de verdenking op morfinestapeling bij een gestoorde nierfunctie ontstaan. Hierop besloot de anesthesioloog de morfine te staken en Dipidolor via een PCA-pomp te geven. Het recept in het elektronisch voorschrijfsysteem (hierna: EVS) hiervoor luidde: “piritramide injectievloeistof 20 mg = 2 ml zonodig 1 dd ZN (80) mg 80 mg in 50 cc, via PCA pomp”.

In de nacht van 11 juni 2016 werd de patiënt onrustig en heeft hij het infuus dat liep via de PCA-pomp eruit getrokken. Infuus noch pomp zijn teruggeplaatst. Het recept voor Dipidolor is niet gestopt in het EVS. Op 16 juni 2016 is patiënt overgeplaatst naar de afdeling Interne Geneeskunde. In de ochtend van 21 juni 2016 heeft de verpleegkundige de patiënt verzorgd. Hij gaf aan veel pijn te hebben, waarop zijn familie de verpleegkundige vroeg of hij pijnmedicatie mocht hebben. De verpleegkundige raadpleegde het EVS om te zien wat patiënt – naast paracetamol – nog meer voor pijnmedicatie mocht krijgen en ze zag het recept voor Dipidolor via de PCA-pomp. Toen zij constateerde dat patiënt geen PCA-pomp meer had, heeft zij het protocol Dipidolor geraadpleegd om te zien of dit ook als bolusinjectie kon worden toegediend. Het protocol vermeldt daarover: ‘intraveneus als bolusinjectie, onverdund langzaam.’

Fout in het recept

Vervolgens overlegde de verpleegkundige met een collega-verpleegkundige. Samen zijn zij tot de conclusie gekomen dat er een fout in het recept stond, en dat dit nog aangepast moest worden. Ze zagen in het EVS dat twee keer eerder Dipidolor is toegediend en hebben hieruit geconcludeerd dat Dipidolor via een bolusinjectie gegeven kan worden. De collega van verpleegkundige heeft na bereiding van de injectie door verpleegkundige de dubbelcheck uitgevoerd en direct daarna heeft verpleegkundige patiënt 80 mg onverdund Dipidolor intraveneus toegediend. Direct hierna is bij patiënt een ademhalingsstilstand ontstaan. De verpleegkundige is zelf gestart met reanimeren, na anderhalf uur is de reanimatie gestaakt en is patiënt overleden.

Te hoge dosis

De dochter  van de overleden patiënt is vindt dat de verpleegkundige bij het vervaardigen en toedienen van de intraveneuze injectie onzorgvuldig heeft gehandeld. Zij had namelijk niet met een arts overlegd toen zij constateerde dat het recept voor Dipidolor – vanwege de afwezigheid van een PCA-pomp – niet klopte. Ook had zij in het protocol over het hoofd gezien dat wegens ademhalingsdepressie het noodzakelijk is de intraveneuze toediening te reserveren voor de inductie en het onderhouden van anesthesie en slechts onder beademing is toe te passen. Ook verwijt ze de verpleegkundige dat ze Dipidolor op een verkeerde wijze en in een (veel) te hoge dosis heeft toegediend als gevolg waarvan de vader van klaagster is overleden. De verpleegkundige vindt het niet terecht dat de medicatiefout haar wordt aangerekend.

Onervaren verpleegkundige

Uit de stukken blijkt dat de verpleegkundige zeven weken werkervaring had in het ziekenhuis. Ook had zij met de toediening van het middel Dipidolor – een opiaat – geen enkele ervaring. De verpleegkundige gaf aan dat zij na het verzoek om pijnstilling heeft gekeken in het EVS of voor de patiënt een andere vorm van pijnstilling dan paracetamol voorgeschreven was. Zij heeft gezien dat dit het geval was en wel in de vorm van Dipidolor. Omdat zij niet bekend was met dit middel heeft zij het protocol geraadpleegd. In het protocol is onder meer vermeld: ‘wegens ademhalingsdepressie is het noodzakelijk de intraveneuze toediening te reserveren voor de inductie en het onderhouden van anesthesie en slechts onder beademing toe te passen’. Zij heeft toen geconstateerd dat in het recept vermeld stond: ‘via PCA pomp’. Zij las in het protocol dat het middel Dipidolor per bolus kan worden gegeven. Het is verpleegkundige wel opgevallen dat in het recept sprake is van een aanzienlijke hoeveelheid van het middel Dipidolor.

Onjuiste handelswijze

Het college vindt dat eerder in de keten al fouten zijn gemaakt en dat de verpleegkundige op basis van die eerder gemaakte fouten tot haar – achteraf bezien – onjuiste handelwijze is gekomen. Het college vindt dat de verpleegkundige terecht heeft getwijfeld aan hoe het recept diende te worden begrepen. Er stond immers in het recept vermeld ‘via PCA pomp’ terwijl die pomp niet aanwezig was op de afdeling. Het college vindt het onbegrijpelijk dat de verpleegkundige zich niet realiseerde dat het vreemd is om de grote hoeveelheid Dipidolor waarmee een spuit wordt gevuld die via een pomp loopt in één keer – als bolus – intraveneus toe te dienen. Ook begrijpt het college niet waarom de verpleegkundige heeft overlegd met een onervaren verpleegkundige, in plaats van een meer ervaren collega. De opvatting dat het recept fout zou zijn, en dat de verpleegkundige hierover niet heeft overlegd met een arts of apotheker, was ook niet handig. Daarnaast had de verpleegkundige het protocol blijkbaar niet zorgvuldig genoeg gelezen, aldus het college.

Schorsing verpleegkundige

Het college concludeert dat de verpleegkundige  een aantal beslissingen heeft genomen op basis van een onjuiste inschatting van de situatie, onbekendheid van het medicijn, de risico’s en de bijwerkingen ervan en de terecht bij haar opkomende twijfel niet kenbaar heeft gemaakt en besproken met een ervaren collega. Dit is in tuchtrechtelijke zin verwijtbaar. Hier zou volgens het college een schorsing op zijn plaats zijn, maar omdat de organisatie van het ziekenhuis voor verbetering vatbaar was, zijn er verzachtende omstandigheden. Daarom is besloten om de verpleegkundige voorwaardelijk te schorsen. Gaat zij binnen twee jaar weer in de fout, dan wordt de schorsing alsnog gerealiseerd.

Lees ook: Verpleegkundige ontslagen na weigeren reanimatie